ΔΕΠΥ

Τι είναι η ΔΕΠΥ

Η δεπυ (διαταραχή ελλειμματικής προσοχής & υπερκινητικότητας) είναι μια διαταραχή με πυρηνικά συμπτώματα τη διάσπαση προσοχής, την υπερκινητικότητα και την παρορμητικότητα. Είναι μια διαταραχή που αφορά και παιδιά και σε ενήλικες. Ξεκινάει οπωσδήποτε στην παιδική ηλικία και συνεχίζεται σε πάνω από τα 2/3 των περιπτώσεων στους ενήλικες (ΔΕΠΥ ενηλίκων).

Συχνότητα ΔΕΠΥ ενηλίκων

Τα τελευταία χρόνια έχει σημειωθεί αυξημένη εγρήγορση στην παγκόσμια ψυχιατρική κοινότητα για την αναγνώριση της διαταραχής αυτής στον ενήλικο πληθυσμό ως συνέχεια από την παιδική και εφηβική ηλικία. Έχει προστεθεί και ως επίσημη διάγνωση στο εγχειρίδιο κατάταξης των ψυχιατρικών διαταραχών της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας (DSM-V). Παρά την προαναφερθείσα εγρήγορση η ΔΕΠΥ σε ενήλικες είναι ίσως από τις λιγότερο αναγνωριζόμενες παγκοσμίως διαταραχές, ενώ ο επιπολασμός της φτάνει εώς και >5%, ποσοστό ιδιαίτερα υψηλό, εάν αναλογιστεί κανείς για παράδειγμα ότι οι διάφοροι τύποι αγχωδών διαταραχών ξεχωριστά έχουν παρόμοια ποσοστά εμφάνισης. Η ΔΕΠΥ δείχνει σαφή προτίμηση στο αντρικό φύλο σε αναλογία τουλάχιστον  3>1.

ΔΕΠΥ παιδιά

Η δεπυ στην παιδική και εφηβική ηλικία δημιουργεί διάφορα προβλήματα στην σχολική και κοινωνική λειτουργικότητα των παιδιών λόγω της δυσκολίας συγκέντρωσης και συχνά παρουσιάζει συννοσηρότητα και με άλλες οντότητες όπως διαταραχές άγχους, διάθεσης , συμπεριφοράς (διαταραχή διαγωγής, εναντιωματική προκλητική διαταραχή) και χρήσης ουσιών. Σε περίπου 2/3 των περιπτώσεων η διαταραχή συνεχίζεται έστω και με μερική ύφεση στην ενήλικη ζωή. Οι παράγοντες κινδύνου συνέχισης της διαταραχής είναι το οικογενειακό ιστορικό, η ένταση των συμπτωμάτων, ο συνδυασμένος τύπος (βλέπε παρακάτω), η συννοσηρότητα και οι επιβαρυντικοί περιβαλλοντικοί παράγοντες.


ΔΕΠΥ συμπτώματα

Τα πυρηνικά συμπτώματα της ΔΕΠΥ είναι η διάσπαση προσοχής, η υπερκινητικότητα και η παρορμητικότητα.

Κλινικά υπάρχουν 3 τύποι στον καθένα από τους οποίους προεξάρχει η ελλειμματική προσοχή, η υπερκινητικότητα/παρορμητικότητα ή και τα δύο (συνδυασμένος τύπος). Εξυπακούεται ότι τα συμπτώματα πρέπει να έχουν μεγάλη διάρκεια τουλάχιστον 6 μηνών. Αυτό είναι σημαντικό γιατί ενίοτε σε όλους μας μπορεί να εμφανιστούν κάποια από τα συμπτώματα της διαταραχής π.χ. σε περιόδους έντονου στρες ή κόπωσης. Επιπλέον τα συμπτώματα θα πρέπει να έχουν ξεκινήσει στην παιδική ή εφηβική ηλικία ασχέτως εάν αναγνωρίστηκαν τότε ή όχι.

Διάσπαση προσοχής

Η προσοχή αποτελεί μια ανώτερη ψυχική λειτουργία μέσω της οποίας επιτυγχάνεται ενεργητική ή παθητική εστίαση σε αισθητηριακά δεδομένα ή σε άλλες ανώτερες λειτουργίες. Στη δεπυ η εστίαση στις διάφορες ασχολίες και υποχρεώσεις της καθημερινότητας συνήθως είναι προβληματική. Η προσοχή διασπάται εύκολα από εξωτερικά (ή εσωτερικά όπως σκέψεις) ερεθίσματα. Το άτομο πάσχει από εμφανή έλλειψη τάξης και οργάνωσης , χάνει πράγματα, ξεχνά πράγματα, δυσκολεύεται να ολοκληρώσει καθήκοντα που απαιτούν επαναλαμβανόμενη νοητική προσπάθεια όπως μια εργασία στο πανεπιστήμιο ή στον επαγγελματικό του χώρο και του ξεφεύγουν λεπτομέρειες.

Όταν λέμε διάσπαση προσοχής αυτό μπορεί να αφορά δυσχέρεια σε ένα ή όλα από τα παρακάτω

  • Διατήρηση της προσοχής
  • Μετατόπιση της προσοχής από ένα ερέθισμα σε άλλο
  • Ιεράρχηση προτεραιότητας εστίασης της προσοχής, δηλαδή πιο απλά να επιλέξει τι είναι σημαντικό να προσέξει ανά πάσα στιγμή.

Τα παραπάνω μεταφράζονται τελικά σε δυσκολία συγκέντρωσης σε διάφορες διαβαθμίσεις.

Συχνά υπάρχει δυσκολία στο multitasking, δηλαδή στην ενασχόληση με περισσότερα από ένα πράγματα ταυτόχρονα. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό είναι ότι συχνά μοιάζει να μην ακούει τι του λένε σε μια συζήτηση και να χρειάζεται επανάληψη.

Υπερκινητικότητα

Η υπερκινητικότητα εκδηλώνεται με συνεχείς άσκοπες κινήσεις π.χ. του ποδιού (fidgeting) ή περπάτημα πέρα δώθε, δυσκολία παραμονής στην ίδια θέση για επαρκές διάστημα, υποκειμενικό αίσθημα εσωτερικής ανησυχίας και έντασης και συχνά υπερβολική ομιλία.

Παρορμητικότητα

Η παρορμητικότητα εκδηλώνεται με πράξεις εν απουσία σκέψης, ανυπομονησία και μπορεί να έχει δυσάρεστα αποτελέσματα στην καθημερινή ζωή όπως συχνοί καυγάδες, προβληματική οδήγηση με πολλές κλήσεις ή ατυχήματα, παραβατική συμπεριφορά, υπερβολικές σπατάλες χρημάτων, εύκολη εναλλαγή συντρόφων, αδυναμία σταθεροποίησης σε εργασιακό επίπεδο και σε επίπεδο σχέσεων. Τέλος ένα σημαντικό ζήτημα είναι και η χρήση ουσιών με συχνότερο το αλκοόλ, κατάσταση που δυσκολεύει και επιπλέκει τη θεραπευτική προσέγγιση.


Συναισθήματα & δεπυ

Η ρύθμιση συναισθημάτων ορίζεται ως η ικανότητα ενός ατόμου να τροποποιεί μια συναισθηματική κατάσταση έτσι ώστε να προωθεί προσαρμοστικές στοχοκατευθυνόμενες συμπεριφορές. Έχει από καιρό αναγνωριστεί ότι η απορρυθμισμένη συναισθηματική λειτουργία είναι συχνή σε άτομα με νευροαναπτυξιακές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης της ΔΕΠΥ σε ποσοστό ως και 70%. Σχετικές εκδηλώσεις μπορεί να είναι μια έντονη συναισθηματική ευμεταβλητότητα, επιθετικότητα, εκρήξεις θυμού

Κίνητρο & δεπυ

Η δεπυ ενηλίκων είναι μια κατάσταση που το κίνητρο υπολείπεται. Ως προς την έλλειψη κινήτρου υπάρχει φαινομενικά ομοιότητα με την κατάθλιψη. Ο ειδικός ψυχίατρος για τη δεπυ μπορεί να ξεχωρίσει τη διαφορά. Είναι συχνό στοιχείο των ατόμων με ΔΕΠΥ ενώ θέλουν να κάνουν πράγματα να μην μπορούν. Η κινητοποίηση δεν έρχεται με χαμηλής έντασης ερεθίσματα, αλλά συνήθως με κλιμάκωση του άγχους ή λόγω μάθησης συμπεριφορών που υποκειμενικά δίνουν πιο άμεση ανταμοιβή.

Συχνά εμφανίζεται αναποφασιστικότητα ακόμα και για ήσσονος σημασία θέματα.

Ανταμοιβή & δεπυ

Κατά την εξέλιξη της ωρίμανσης του παιδιού (συχνά και μετά τα 18 έτη της ηλικίας) εγκαθίσταται η ιδιότητα που λέγεται καθυστερημένη ικανοποίηση (delayed gratification). Με λίγα λόγια αυτό σημαίνει την ικανότητα να καταβάλλουμε προσπάθεια και να ενεργούμε χωρίς να αναμένουμε άμεση αλλά πιο μακροπρόθεσμη ανταμοιβή γι’ αυτό. Σχετικές έρευνες δείχνουν ότι άτομα με δεπυ έχουν ποικίλου βαθμού έλλειμμα στην ανάπτυξη αυτής της ικανότητας. 

Εντέλει οτιδήποτε δεν επιφέρει άμεση ικανοποίηση/ευχαρίστηση δεν αποτελεί επαρκές ερέθισμα για να ενεργοποιήσει την προσοχή. Η εστίαση της προσοχής σε πιο ουδέτερα/αδιάφορα/αρνητικού ενδιαφέροντος ερεθίσματα είναι ιδιαίτερα δυσχερής σε άτομα με ΔΕΠΥ ασχέτως αν τα ερεθίσματα αυτά μπορεί να έχουν μεγάλη σημασία σε μακροπρόθεσμο πλάνο.

Στην πραγματικότητα όλοι οι άνθρωποι θα συγκεντρωθούν περισσότερο σε αυτά που τους αρέσουν. Δηλαδή αυτό δε συμβαίνει αποκλειστικά στα άτομα με ΔΕΠΥ. Ουσιαστικά αυτό έχει να κάνει με το σύστημα άμεσης ανταμοιβής του εγκεφάλου. Εφόσον λαμβάνουμε άμεση ανταμοιβή (ευχαρίστηση) κάνοντας αυτό που μας αρέσει, επιλέγουμε να το κάνουμε συχνότερα και αφοσιωνόμαστε σε αυτό.


Hyperfocus – Υπερβολική συγκέντρωση

Θέμα που χρήζει ιδιαίτερης διευκρίνησης είναι το δεδομένο ότι πολλά παιδιά ή ενήλικες με συμπτώματα ΔΕΠΥ μπορούν να συγκεντρωθούν και μάλιστα σε υψηλό βαθμό σε πράγματα που τους αρέσουν. Σχετικό με αυτό είναι το φαινόμενο “hyperfocus“, δηλαδή η “υπερσυγκέντρωση” σε κάτι. Θεωρείται ότι μπορεί να αποτελεί ένα είδος αντιρροπιστικού μηχανισμού στη διάσπαση της προσοχής.

Αυτό δημιουργεί συχνά σύγχυση στην αντίληψη του κόσμου περί της διαταραχής με διάφορους τρόπους. Είτε ότι εφόσον υπάρχει μια δυνατότητα συγκέντρωσης, δεν υπάρχει ΔΕΠΥ, είτε ότι το άτομο είναι καλομαθημένο ή δεν έχει θέληση για προσπάθεια και συγκεντρώνεται αποκλειστικά σε αυτά που εκείνο θέλει. Γενικά η ΔΕΠΥ δε θεωρείται πρόβλημα θέλησης/βούλησης αλλά δυσλειτουργίας στην εκτέλεση και στο σύστημα ανταμοιβής.


Πώς γίνεται η διάγνωση της δεπυ

Η διάγνωση γίνεται μέσω κλινικής εξέτασης από ψυχίατρο, ενώ επικουρικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν ειδικά γραπτά τεστ ερωτήσεων. Δεν υπάρχουν βιολογικοί δείκτες ή άλλες εξετάσεις διαγνωστικές της ΔΕΠΥ.

Γενικώς στον ενήλικο πληθυσμό η εικόνα μπορεί να μην είναι εμφανής και να ξεφύγει της διάγνωσης λόγω της συννοσηρότητας με αγχώδεις διαταραχές και διάθεσης  και χρήσης ουσιών. Δεν είναι ασυνήθιστη η δυσκολία στην διάγνωση λόγω κοινών κλινικών γνωρισμάτων με διαταραχές όπως π.χ. η μανιακή ή υπομανιακή φάση της διπολικής διαταραχής. Πρέπει να σημειωθεί ότι στην αμιγή ΔΕΠΥ δεν υπάρχει νοητική υστέρηση, απλώς υπάρχουν περιπτώσεις που συμπτώματα διάσπασης προσοχής και υπερκινητικότητας εμφανίζονται δευτερογενώς στο πλαίσιο διαταραχών του φάσματος του αυτισμού και συνδρόμων νοητικής υστέρησης.

Διαταραχές που δύναται να συνυπάρχουν

Για να είμαστε σαφείς: χωρίς διάγνωση και θεραπεία, η ΔΕΠΥ μπορεί να φτάσει σε σημείο να επιφέρει σοβαρές συνέπειες στη ζωή του ατόμου και να επιφέρει άλλες διαταραχές όπως η κατάθλιψη, και η χρήση ουσιών που να επιδεινώσουν ακόμη πιο πολύ τα πράγματα.


Ποια είναι η θεραπεία της δεπυ

Η βασική θεραπεία της ΔΕΠΥ είναι φαρμακευτική. Ψυχοθεραπευτικές προσεγγίσεις όπως η CBT, η ψυχοεκπαίδευση, η συμβουλευτική π.χ. στην οργάνωση του χρόνου και άλλες μπορούν να ενισχύσουν το τελικό αποτέλεσμα. Στο ειδικό ιατρείο για τη διάσπαση προσοχής η φαρμακευτική ή/και ψυχοθεραπευτική αντιμετώπιση των συχνών συννοσηρών καταστάσεων (βλέπε αρχική εικόνα) επίσης εδραιώνει όσο το δυνατόν πιο βέλτιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει τη μεθυλφαινιδάτη άμεσης (Ritalin) και παρατεταμένης αποδέσμευσης (concerta), ουσία που ανήκει στους διεγέρτες του ΚΝΣ. Η δράση της εκδηλώνεται μέσω αναστολής της αντλίας επαναπρόσληψης  των μονοαμινών ντοπαμίνη & νοραδρεναλίνη αυξάνοντας τη συγκέντρωσή τους στη συναπτική σχισμή μεταξύ των νευρώνων. Εξαιτίας της σημαντικής ντοπαμινεργικής και νοραδρενεργικής εννεύρωσης του προμετωπιαίου φλοιού (περιοχή του εγκεφάλου κατεξοχήν ρυθμιστική των πυρηνικών συμπτωμάτων της ΔΕΠΥ δηλαδή της προσοχής, της κινητικής δραστηριότητας και της παρορμητικότητας, αλλά και άλλων όπως της λήψης αποφάσεων και επίλυσης προβλημάτων), η επίδραση αυτή της μεθυλαφαινιδάτης έχει θεραπευτικό αποτέλεσμα. Με παρόμοιο τρόπο, αλλά με τη διαφορά ότι επιδρά μόνο στη νοραδρενεργική νευροδιαβίβαση, δρα η ατομοξετίνη (strattera).

Τα δύο αυτά φάρμακα πρέπει να χορηγούνται υπό την αυστηρή επίβλεψη ειδικού στη δεπυ ψυχιάτρου αφενώς γιατί υπάρχει κάποιος κίνδυνος εθισμού στη μεθυλφαινιδάτη σε περίπτωση αλόγιστης χρήσης και αφετέρου λόγω της ανάγκης ελέγχου πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών και αλληλεπιδράσεων με άλλους φαρμακευτικούς παράγοντες. Επιπλέον δύναται να έχουν παράλληλη δράση και σε συννοσηρές καταστάσεις όπως η κατάθλιψη και η συναισθηματική αστάθεια. Ανεξάρτητα από αυτό οι συννοσηρές καταστάσεις πρέπει να αντιμετωπίζονται αναλόγως το ποια κλινική εικόνα προεξάρχει.

Για παράδειγμα σε περίπτωση κατάχρησης αλκοόλ θα πρέπει αρχικά να γίνει η θεραπεία αποτοξίνωσης και σε δεύτερο χρόνο η φάση αποκατάστασης που θα συμπεριλάβει το επίπεδο της συναισθηματικής κατάστασης , άγχους και έντασης των συμπτωμάτων της ελλειμματικής προσοχής όσον αφορά τη συνέχεια της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Άλλα φάρμακα που μπορεί να χρησιμοποιηθούν ως 2ης επιλογής θεραπεία είναι αντικαταθλιπτικά όπως η βουπροπιόνη , η βενλαφαξίνη και τα τρικυκλικά καθώς και η μοδαφινίλη.

rTMS για τη ΔΕΠΥ

Η θεραπεία rTMS χρησιμοποιείται σταδιακά με ενθαρρυντικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της δεπυ.


Η διαδικτυακή κοινότητα για τη ΔΕΠΥ  http://www.adhdforum.gr είναι ένας πολύ ενδιαφέρον ιστότοπος (απρόσμενα χρήσιμος για τα ελληνικά δεδομένα) για άτομα με τη διαταραχή και όχι μόνο. Στο φόρουμ συζητώνται αρκετά εξειδικευμένα ζητήματα που αφορούν τη διαταραχή, ενώ έχουν δημιουργηθεί και ομάδες αυτοβοήθειας. Πρέπει βέβαια να ειπωθεί ότι ναι μεν η ενημέρωση που προσφέρεται στο διαδίκτυο έχει τη χρησιμότητά της, αλλά τον τελευταίο λόγο θα πρέπει να έχει ο ψυχίατρος, ο οποίος ως ειδικός έχει την επιστημονική κατάρτιση, αλλά και γνωρίζει καλύτερα τον ασθενή του,  εξατομικεύοντας την οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση.


Μύθοι για τη δεπυ

Τα συμπτώματα της ΔΕΠΥ αλλά και τα αίτια της γίνονται συχνά αντικείμενο παρερμηνείας. Γενικά ισχύει ότι ο εγκέφαλος των ανθρώπων με δεπυ είναι εν μέρει διαφορετικός από νευροβιολογικής άποψης. Κάποιοι μύθοι που αφορούν την όλο και συχνότερα αναγνωριζόμενη αυτή κατάσταση είναι :

  • Δεν είναι αποτέλεσμα ανεπαρκούς/κακής γονεϊκής μέριμνας.
  • Δεν είναι σφάλμα στο χαρακτήρα (π.χ. τεμπελιά ή ανυπακοή) του παιδιού.
  • Δεν αφορά έλλειμμα κατανόησης ή νοημοσύνης, αν και μπορεί να φαίνεται έτσι στο μη εξοικειωμένο παρατηρητή.
  • Τα συμπτώματα ΔΕΠΥ δεν έχουν σκαμπανεβάσματα, αλλά είναι σταθερά.
  • Η βαρύτητα των συμπτωμάτων δεν είναι σε όλους ίδια, αλλά κυμαίνεται από ήπια, μέτρια ως σοβαρή.
  • Κατά την εξέλιξη της ΔΕΠΥ και κυρίως στην ενήλικη ζωή μπορεί η υπερκινητικότητα να μειωθεί.
  • Η λειτουργικότητα στη ΔΕΠΥ δύναται σε κάποιους να είναι στα φυσιολογικά επίπεδα. Όχι μόνο αυτό, αλλά είναι πιθανό άνθρωποι με ΔΕΠΥ να είναι πολύ χαρισματικοί και ιδιαίτερα επιτυχημένοι στον τομέα τους.
  • Η διάσπαση προσοχής στη ΔΕΠΥ δεν αποτελεί συνειδητή (τη στιγμή που συμβαίνει) ή εσκεμμένη συμπεριφορά.
  • Δεν είναι εφικτό να πιέσουμε άτομο με συμπτώματα ΔΕΠΥ να συγκεντρωθεί με παρόμοιο τρόπο που δε γίνεται να πιέσουμε άτομο με μυωπία να δει μακριά!

Σπύρος Καλημέρης Ψυχίατρος Ψυχοθεραπευτής