Τι είναι το Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου;
Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (ΣΕΕ, επίσης γνωστό ως σπαστική κολίτιδα) αποτελεί μια χρόνια διαταραχή του γαστρεντερικού συστήματος, που επηρεάζει έως και 20% του παγκόσμιου πληθυσμού. Η επιβάρυνση που προκαλεί στην ποιότητα ζωής είναι ιδιαίτερα υψηλή παγκοσμίως, καθώς υπονομεύει σημαντικά την ψυχική υγεία και την καθημερινότητα των πασχόντων.
Χαρακτηρίζεται ως σύνδρομο επειδή αποτελείται από μια ομάδα συμπτωμάτων που εμφανίζονται ταυτόχρονα, περιλαμβάνοντας κυρίως επαναλαμβανόμενο κοιλιακό άλγος και αλλαγές στην εντερική δραστηριότητα. Το ευερέθιστο έντερο σχετίζεται με διαταραχές στην αλληλεπίδραση του εγκεφάλου με το έντερο, καθιστώντας το έντερο πιο ευαίσθητο και προκαλώντας αλλαγές στις εντερικές συσπάσεις.
Η επιστημονική κοινότητα σημειώνει σταδιακή πρόοδο στον εντοπισμό των αιτιών του ΣΕΕ, ενώ η επίδραση των ψυχολογικών παραγόντων στην εμφάνιση και την πορεία του συνδρόμου είναι αξιοσημείωτη.
Ευερέθιστο Έντερο: Συμπτώματα και Κλινική Εικόνα
Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα στο ευερέθιστο έντερο είναι ο κοιλιακός πόνος που συχνά σχετίζεται με τις εντερικές κινήσεις. Οι σπασμοί εντέρου είναι ιδιαίτερα συχνοί και ενοχλητικοί για τους ασθενείς. Άλλα τυπικά συμπτώματα που συνήθως συνυπάρχουν είναι:
- Φούσκωμα ή μετεωρισμός στην κοιλιακή χώρα
- Διάρροια ή δυσκοιλιότητα ή συχνές εναλλαγές μεταξύ των δύο
- Αέρια και δυσφορία στην κοιλιακή χώρα
- Ναυτία και αίσθημα δυσπεψίας
- Αίσθημα ταχείας πλήρωσης του εντέρου και επείγουσα ανάγκη για κένωση
- Αίσθημα ατελούς κένωσης μετά την αφόδευση
Τα συμπτώματα του ευερέθιστου εντέρου μπορεί να διαφέρουν σημαντικά από άτομο σε άτομο και συχνά επιδεινώνονται μετά από γεύματα ή σε περιόδους έντονου στρες. Σε κάθε περίπτωση λόγω συχνότητας, επαναληψιμότητας και βαρύτητας μπορεί να επηρεάσουν την ψυχική υγεία του πάσχοντα.
Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου – Αίτια & Νέα Δεδομένα
Η παθοφυσιολογία του ΣΕΕ είναι πολύπλοκη και περιλαμβάνει πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου όπως η γενετική, η διατροφή και το μικροβίωμα, που μπορεί να λειτουργούν διαφορετικά ανάλογα με τη γεωγραφική κατανομή του πληθυσμού.
Το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο παρέχει μια ολοκληρωμένη προσέγγιση των αιτιών που προκαλούν το ευερέθιστο έντερο και δίνει έμφαση στις αλληλεπιδράσεις μεταξύ:
- Βιολογίας: γενετική προδιάθεση, διαταραγμένη κινητικότητα του εντέρου, αλλοιωμένο εντερικό μικροβίωμα, φλεγμονή χαμηλού βαθμού
- Συμπεριφοράς: συμπεριφορές ασθένειας, αποφυγή συμπτωμάτων
- Γνωσιακών διεργασιών: διαταραχή εγκεφάλου-εντέρου, σπλαχνικό άγχος, ικανότητες αντιμετώπισης
- Περιβάλλοντος: τραύμα, στρεσογόνα συμβάντα ζωής
Ένα θεμελιώδες στοιχείο αυτού του μοντέλου που συμβάλλει στην επιδείνωση των συμπτωμάτων είναι η απορύθμιση του άξονα εγκεφάλου-εντέρου. Ο άξονας εγκεφάλου-εντέρου (brain-gut axis) αναφέρεται στην πολύπλοκη, αμφίδρομη νευρική επικοινωνία μεταξύ του εγκεφάλου και του εντέρου.
Παράγοντες που συνδέονται με το Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου
Ορισμένα προβλήματα εμφανίζονται με μεγαλύτερη συχνότητα σε άτομα με ευερέθιστο έντερο και πιστεύεται ότι συμβάλλουν στην εμφάνιση του συνδρόμου:
1. Στρεσογόνα γεγονότα στην πρώιμη ανάπτυξη
Διάφορες μελέτες (1) έχουν δείξει ότι περισσότεροι ασθενείς με ευερέθιστο έντερο έχουν βιώσει σωματική, λεκτική και σεξουαλική κακοποίηση σε σύγκριση με υγιή άτομα. Το πρώιμο τραύμα φαίνεται να αυξάνει την ευαλωτότητα στην ανάπτυξη του συνδρόμου.
2. Χρόνιο στρες & σπασμοί εντέρου
Το χρόνιο στρες διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στην αλλαγή των αλληλεπιδράσεων εγκεφάλου-εντέρου, οδηγώντας στην ανάπτυξη ή/και επιδείνωση των συμπτωμάτων του ευερέθιστου εντέρου. Για παράδειγμα (2), ο παράγοντας απελευθέρωσης της κορτικοτροπίνης (CRF) που σχετίζεται με το ψυχολογικό στρες έχει εντοπιστεί στα ηωσινόφιλα του εντερικού βλεννογόνου και συμβάλλει στη δυσλειτουργία του εντέρου.
Το στρες αποτελεί συχνό παράγοντα πυροδότησης του ευερέθιστου εντέρου. Περίοδοι έντονου στρες επηρεάζουν διαφορετικά κάθε άτομο και μπορούν να προκαλέσουν ποικίλες σωματικές εκδηλώσεις, συμπεριλαμβανομένων των διαταραχών στο γαστρεντερικό σύστημα.
3. Ψυχικές διαταραχές και ευερέθιστο έντερο
Ψυχικές διαταραχές όπως η κατάθλιψη, η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, η διαταραχή πανικού, η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή και ψυχοσωματικά προβλήματα συχνά προηγούνται ή/και συνυπάρχουν με το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου.
Άτομα με ευερέθιστο έντερο έχουν τριπλάσιο κίνδυνο άγχους και κατάθλιψης σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. Σε μετα-ανάλυση του 2019 (3), ο επιπολασμός των συμπτωμάτων άγχους και κατάθλιψης μεταξύ των ατόμων με ΣΕΕ ήταν 39% και 29% αντίστοιχα.
Επιπλέον, παρατηρείται σημαντική συννοσηρότητα με ινομυαλγία (διαταραχή με πόνους σε διάφορα σημεία του σώματος) και σύνδρομο χρόνιας κόπωσης. Η ινομυαλγία εμφανίζεται σε ποσοστό έως και 60% των ασθενών με ΣΕΕ, ενώ αντίστροφα, έως και 70% των ασθενών με ινομυαλγία παρουσιάζουν συμπτώματα ΣΕΕ.
4. Βακτηριακές λοιμώξεις στο πεπτικό σύστημα
Η σπαστική κολίτιδα με κυρίαρχο σύμπτωμα τη διάρροια μπορεί να προέρχεται από φλεγμονή στο έντερο που ξεκίνησε από οξεία γαστρεντερίτιδα. Η φλεγμονή στο έντερο απαιτεί ιατρική αξιολόγηση, αν και συνήθως είναι ήπιας μορφής στο ΣΕΕ.
Επίσης, η μικρή εντερική βακτηριακή υπερανάπτυξη, η αύξηση του αριθμού ή η αλλαγή στον τύπο βακτηρίων στο λεπτό έντερο μπορεί να συμβάλλουν στην εμφάνιση του συνδρόμου.
5. Ισταμίνη & τροφική δυσανεξία
Πρόσφατη έρευνα υποδεικνύει έναν ανοσολογικό μηχανισμό που συντελεί στην πρόκληση κοιλιακού πόνου στο ευερέθιστο έντερο. Σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα, η αυξημένη ισταμίνη που απελευθερώνεται από τα μαστοκύτταρα του εντερικού βλεννογόνου συσχετίζεται με το ευερέθιστο έντερο, και το αποτελεσματικό μπλοκάρισμα της παραγωγής ισταμίνης στο έντερο μπορεί να προσφέρει σημαντική βελτίωση στα συμπτώματα. Η αρχική ενεργοποίηση συχνά προέρχεται από δυσανεξία σε συγκεκριμένες τροφές.
6. Μικροβίωμα του εντέρου
Πολυάριθμες μελέτες την τελευταία δεκαετία αποκάλυψαν ότι τα τρισεκατομμύρια βακτήρια του εντέρου μπορούν να επηρεάσουν τη λειτουργία του εγκεφάλου και συνδέονται με πολλές διαταραχές. Η αμφίδρομη σχέση του εντερικού μικροβιώματος και του εγκεφάλου είναι πλέον επιστημονικά τεκμηριωμένη (4), καθώς τα ενδοκρινικά, νευροενδοκρινικά και φλεγμονώδη σήματα που παράγονται από το εντερικό μικροβίωμα και εξειδικευμένα κύτταρα του εντέρου επηρεάζουν άμεσα τον εγκέφαλο.
Παράλληλα, ο εγκέφαλος μπορεί να επηρεάσει τη μικροβιακή σύνθεση και λειτουργία μέσω ενδοκρινικών και νευρικών μηχανισμών, όπως για παράδειγμα μέσω του πνευμονογαστρικού νεύρου.
Πολύ πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη στο CELL (Οκτώβριος 2025) μας πληροφορεί για μια σημαντική ανακάλυψη ότι σεροτονίνη δεν παράγεται μόνο από τα εντεροχρωμαφινικά κύτταρα στο έντερο, αλλά και από δύο συγκεκριμένα βακτήρια του εντέρου, τα Limosilactobacillus mucosae και Ligilactobacillus ruminis. Η μικροβιακά παραγόμενη σεροτονίνη ομαλοποιεί την νεύρωση του παχέος εντέρου και η ανακάλυψη αυτή ενδεχομένως ανοίγει νέους δρόμους για τη θεραπεία λειτουργικών γαστρεντερικών διαταραχών όπως το ευρέθιστο έντερο.
7. Σπλαχνική υπερευαισθησία στο ευερέθιστο έντερο
Η σπλαχνική υπερευαισθησία αποτελεί ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά του ΣΕΕ και αναφέρεται στην αυξημένη τάση να βιώνεται πόνος ή δυσφορία ως απόκριση σε κλινικά φυσιολογικές λειτουργίες του εντέρου. Με άλλα λόγια, ερεθίσματα που φυσιολογικά δεν προκαλούν συμπτώματα, στον ασθενή με ευερέθιστο έντερο προκαλούν πόνο.
Αυτή η αυξημένη ευαισθησία στον πόνο αποδίδεται εν μέρει στη μη φυσιολογική επεξεργασία του πόνου στο κεντρικό νευρικό σύστημα (5), καθώς και στις διαταραγμένες αλληλεπιδράσεις του με το αυτόνομο νευρικό σύστημα.
Οι ασθενείς με ΣΕΕ εμφανίζουν μεγαλύτερη ενεργοποίηση των νευρωνικών δικτύων του συναισθήματος σε σύγκριση με υγιή άτομα ως απόκριση στη σπλαχνική διέγερση. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια σχετικών μελετών, οι υγιείς ενεργοποιούν τις περιοχές του εγκεφάλου που είναι υπεύθυνες για τον περιορισμό του πόνου (μέσος προμετωπιαίος φλοιός), ενώ οι ασθενείς με ΣΕΕ όχι. Αυτές οι διαφορές στην κεντρική επεξεργασία συμβάλλουν στην πιο έντονη αίσθηση των συμπτωμάτων σε ασθενείς με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου.
Ευερέθιστο Έντερο – Θεραπεία και Αντιμετώπιση
Η θεραπευτική προσέγγιση για το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου περιλαμβάνει την ύφεση ή ανακούφιση από τα συμπτώματα με φυσικά ή φαρμακευτικά μέσα. Συχνά απαιτούνται διάφορες δοκιμές μέχρι να εντοπιστεί ο καλύτερος εξατομικευμένος τρόπος διαχείρισης της νόσου. Οι κύριες θεραπευτικές προσεγγίσεις είναι:
1. Διατροφική Αντιμετώπιση του Ευερέθιστου Εντέρου
- Εξατομικευμένες διατροφικές προσαρμογές έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές για τη διαχείριση του ευερέθιστου εντέρου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αυξημένη κατανάλωση φυτικών ινών βοηθά, ενώ σε άλλες συνιστάται ο περιορισμός τους (δίαιτα χαμηλού φυτικού υπολείμματος).
- Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι δεν υπάρχει μία διατροφή κατάλληλη για όλους. Οι ασθενείς μπορούν να εντοπίσουν τις τροφές που επιδεινώνουν τα συμπτώματά τους μέσω διαδοχικών περιορισμών συγκεκριμένων τροφών από το διαιτολόγιό τους και στη συνέχεια να επανεντάξουν αυτές που δεν προκαλούν προβλήματα.
- Η δίαιτα χαμηλών FODMAP έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματική για πολλούς ασθενείς με ευερέθιστο έντερο. Αυτή περιλαμβάνει τον περιορισμό ζυμώσιμων ολιγοσακχαριτών, δισακχαριτών, μονοσακχαριτών και πολυολών που μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα στο ευαίσθητο έντερο.
Η διατροφική θεραπεία είναι συχνά αποτελεσματικότερη από τα φάρμακα στο σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου. Με κατάλληλες διατροφικές προσαρμογές, περισσότεροι από 7 στους 10 ασθενείς παρουσιάζουν σημαντική μείωση των συμπτωμάτων, σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη (2024) που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Lancet από το πανεπιστήμιο του Gothenburg (6).
2. Τροποποίηση του Τρόπου Ζωής
- Τακτική σωματική άσκηση – Βελτιώνει την εντερική κινητικότητα και μειώνει το στρες
- Βελτίωση της ποιότητας του ύπνου – Ο καλός ύπνος συμβάλλει στη γενικότερη υγεία του πεπτικού συστήματος
Η υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής μπορεί να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου. Για τους ενήλικες μέσης ηλικίας και άνω που είναι σωματικά δραστήριοι, διατηρούν επαρκή ύπνο και ποιοτική διατροφή, μετριάζουν την κατανάλωση αλκοόλ και δεν καπνίζουν, ο κίνδυνος εμφάνισης της γαστρεντερικής διαταραχής μειώνεται έως και 42%, σύμφωνα με μελέτη που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Gut στις αρχές του 2024 (7).
3. Φάρμακα για το Ευερέθιστο Έντερο
Η λήψη φαρμακευτικής αγωγής μπορεί να καταστεί απαραίτητη ανάλογα με τα συμπτώματα. Τα συνήθη φάρμακα για το ευερέθιστο έντερο περιλαμβάνουν:
- Σπασμολυτικά φάρμακα για την αντιμετώπιση της διάρροιας και των σπασμών του εντέρου
- Υπακτικά για την αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας
- Αντικαταθλιπτικά (αμιτριπτυλίνη ή/και SSRIs)που συμβάλλουν στη μείωση του πόνου, του άγχους και των συνοδών ψυχιατρικών συμπτωμάτων. Η δοσολογία εξατομικεύεται, με μικρότερες δόσεις να είναι συχνά επαρκείς για την αντιμετώπιση των γαστρεντερικών συμπτωμάτων.
- Προβιοτικά σε επιλεγμένες περιπτώσεις, πάντα υπό την καθοδήγηση του θεράποντος ιατρού.
Αξίζει να σημειωθεί ότι τα αγχολυτικά φάρμακα δεν έχουν αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματικά στη θεραπεία του συνδρόμου και μπορεί να έχουν αρνητικές επιπτώσεις λόγω του κινδύνου εθισμού και ανοχής.
Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στη χρόνια χρήση φαρμάκων όπως το librax που συνταγογραφείται συχνά για τη σπαστική κολίτιδα και αποτελεί συνδυασμό χλωροδιαζεποξείδης (βενζοδιαζεπίνη) και βρωμιούχου κλιδινίου (αντιχολινεργικό). Το librax (ή librocol) δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για παρατεταμένα χρονικά διαστήματα λόγω των πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών των βενζοδιαζεπινών.
4. Ο Ρόλος του Ιατρού στη Διαχείριση του Ευερέθιστου Εντέρου
Η στάση του ιατρού απέναντι στον ασθενή είναι καθοριστικής σημασίας στο σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου. Η κατάλληλη και έγκυρη ενημέρωση συμβάλλει στη μείωση του στρες που προκαλεί η διάγνωση και τα συμπτώματα. Συχνά οι ασθενείς ανησυχούν ότι τα συμπτώματά τους υποδηλώνουν σοβαρότερες παθήσεις, όπως ο καρκίνος. Είναι σημαντικό να διευκρινιστεί ότι το ευερέθιστο έντερο δεν αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου.
Αν και πολλοί ασθενείς δυσκολεύονται να αποδεχτούν ότι η ψυχική τους κατάσταση μπορεί να επηρεάζει τα σωματικά τους συμπτώματα, πρέπει να διαβεβαιωθούν ότι η ανησυχία και η κακή ποιότητα ζωής προκαλούν στρες το οποίο συνδέεται και με τα εντερικά συμπτώματα. Η πλειοψηφία των ασθενών παρουσιάζουν αντίσταση στην αναφορά ψυχολογικών παραγόντων από τον γαστρεντερολόγο ως πιθανό αίτιο του προβλήματος. Έτσι μικρό είναι το ποσοστό εκείνων που θα αναζητήσουν τη σχετική ψυχοθεραπευτική βοήθεια.
Ο Ρόλος του Ψυχιάτρου στην Αντιμετώπιση του Ευερέθιστου Εντέρου
Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι το ευερέθιστο έντερο συνυπάρχει με ψυχικές διαταραχές σε ποσοστό άνω του 50%. Αυτό το υψηλό ποσοστό συννοσηρότητας καθιστά τις ψυχιατρικές και ψυχολογικές παρεμβάσεις απαραίτητο μέρος της ολοκληρωμένης θεραπευτικής προσέγγισης.
Η συμβολή ενός εξειδικευμένου ψυχίατρου στην αντιμετώπιση του ευερέθιστου εντέρου είναι πολύτιμη για πολλούς λόγους:
- Εστιάζει στον ψυχολογικό/ψυχιατρικό παράγοντα, που συχνά παραβλέπεται στην προσέγγιση ορισμένων γαστρεντερολόγων
- Διαθέτει εξειδικευμένη γνώση στη χρήση ορισμένων φαρμάκων για το ευερέθιστο έντερο όπως τα αντικαταθλιπτικά
- Προσφέρει ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις που στοχεύουν στη διαχείριση του άγχους και την αλλαγή συμπεριφορών
Για παράδειγμα στους ασθενείς με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, το άγχος μπορεί να:
- Πυροδοτήσει την εμφάνιση της νόσου
- Επιδεινώσει τα υπάρχοντα συμπτώματα
- Προκύψει ως αποτέλεσμα της χρόνιας ψυχικής και σωματικής καταπόνησης λόγω των συμπτωμάτων
Αποτελεσματικές Ψυχολογικές Θεραπείες για το Ευερέθιστο Έντερο
Πολλές ψυχολογικές θεραπείες έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου:
Γνωσιακή-Συμπεριφορική Θεραπεία (CBT)
Η γνωσιακή ψυχοθεραπευτική προσέγγιση είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για την αντιμετώπιση του ευερέθιστου εντέρου. Η θεραπεία ξεκινά με :
- Ψυχοεκπαίδευση για την εκρίζωση εσφαλμένων αντιλήψεων για το σύνδρομο
- Αντιμετώπιση του σπλαχνικού άγχους (visceral anxiety)
- Τεχνικές γνωσιακής αναδόμησης για ισορροπημένες προοπτικές σχετικά με τα συμπτώματα ευερέθιστου εντέρου
- Έμφαση στον έλεγχο και την αποδοχή των παραμέτρων της διαταραχής
- Έκθεση σε στρεσογόνα ερεθίσματα σχετικά με το έντερο
Άλλες Θεραπευτικές Προσεγγίσεις
- Υπνοθεραπεία
- Τεχνικές χαλάρωσης
- Ψυχοδυναμικές/ψυχαναλυτικές θεραπείες
Αντιμετώπιση του Φόβου και της Κοινωνικής Απομόνωσης
Οι ασθενείς με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου συχνά αναπτύσσουν φόβο κοινωνικών καταστάσεων όπου:
- Δεν υπάρχει άμεση πρόσβαση σε τουαλέτες
- Χρειάζεται να καταναλώσουν φαγητό σε δημόσιους χώρους
- Μπορεί να εκδηλωθούν συμπτώματα με κοινωνικές επιπτώσεις
Αυτός ο φόβος δημιουργεί έναν φαύλο κύκλο όπου τα ίδια τα συμπτώματα γίνονται στρεσογόνοι παράγοντες, οδηγώντας σε:
- Αυξημένη ευαισθησία στον εντερικό πόνο
- Επιδείνωση των συμπτωμάτων
- Περαιτέρω αύξηση του άγχους
- Κοινωνική απομόνωση
Ολοκληρωμένη Θεραπευτική Προσέγγιση
Η βέλτιστη αντιμετώπιση του ευερέθιστου εντέρου περιλαμβάνει συνδυασμό:
- Ψυχοθεραπευτικών παρεμβάσεων
- Φαρμακευτικής αγωγής (αντικαταθλιπτικά και άλλα φάρμακα για το ευερέθιστο έντερο)
- Διατροφικών προσαρμογών
Η ιδανική προσέγγιση περιλαμβάνει τη συνεργατική θεραπεία μεταξύ γαστρεντερολόγου και ψυχίατρου, επιτρέποντας την ολιστική αντιμετώπιση τόσο των σωματικών όσο και των ψυχολογικών πτυχών της διαταραχής.
Σπύρος Καλημέρης Ψυχίατρος Ψυχοθεραπευτής
Βιβλιογραφία
1.The Role of Stress on Physiologic Responses and Clinical Symptoms in Irritable Bowel Syndrome
4.Gut Microbes and the Brain: Paradigm Shift in Neuroscience
8.Irritable bowel syndrome: a clinical review. Journal of the American Medical Association. 2015;313(9):949–958
9.Cognitive-behavioral therapy for patients with irritable bowel syndrome: current insights Psychol Res Behav Manag. 2017
10.National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Retrieved from: https://www.niddk.nih.gov/
11.Global prevalence of irritable bowel syndrome according to Rome III or IV criteria: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 5(10), 908-917.
12.Irritable bowel syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment, and evidence-based medicine. World Journal of Gastroenterology: WJG, 20(22), 6759.