Ψυχιατρικά φάρμακα -“ψυχοφάρμακα”

Τι είναι τα ψυχιατρικά φάρμακα

Τα ψυχιατρικά φάρμακα είναι η βασική και παγκοσμίως καθιερωμένη θεραπεία που διαθέτουμε για τις ψυχικές διαταραχές.

Ο στόχος των παρακάτω άρθρων είναι να παρέχουν προχωρημένη επιστημονική πληροφορία για τη δράση ψυχιατρικών φαρμάκων σε όσους ενδιαφέρονται γι’ αυτό.

Ο γράφων κατέβαλε προσπάθεια να κρατήσει τα κείμενα όσο το δυνατόν πιο κατανοητά, παρόλο που από τη φύση του το γνωστικό αντικείμενο είναι πολυσύνθετο. Παρά ταύτα δεν αποκλείεται να υπάρξουν παρερμηνείες και δυσχέρειες στην κατανόηση από τους μη ειδικούς. Επομένως τονίζεται ότι τα παραπάνω κείμενα δεν υποκαθιστούν με κανένα τρόπο την εξατομικευμένη εφαρμογή των σχετικών γνώσεων από τους ειδικούς κλινικούς ψυχιάτρους.


Μηχανισμοί δράσης ψυχιατρικών φαρμάκων

  1. Ψυχιατρικά Φάρμακα (Μέρος 1ο)
  2. Ψυχιατρικά Φάρμακα (Μέρος 2ο)
  3. Σεροτονίνη, εγκέφαλος & φάρμακα
  4. Νοραδρεναλίνη εγκέφαλος και φάρμακα
  5. Ντοπαμίνη εγκέφαλος & φάρμακα
  6. Εξάρτηση, ανταμοιβή & εγκέφαλος
  7. Εξάρτηση και σύνδρομο απόσυρσης από αντικαταθλιπτικά
  8. Φαρμακογενετικές Αναλύσεις – Τι είναι και γιατί χρειάζονται

Ψυχοφάρμακα ;

Μια από τις πιο παρεξηγημένες πτυχές και βασικό αίτιο στιγματισμού της ψυχιατρικής ειδικότητας είναι τα φάρμακα. Αποτελεί στερεοτυπική πεποίθηση μεγάλης μερίδας του πληθυσμού η ιδέα ότι τα ψυχιατρικά φάρμακα είναι βαρύτατα, με ισχυρές και μόνιμες παρενέργειες, «σε κάνουν φυτό», ότι δε φέρνουν αποτέλεσμα, ότι προκαλούν εθισμό, ότι επηρεάζουν αρνητικά τον εγκέφαλο, ότι προκαλούν «μόνιμες βλάβες» κ.α. Η έννοια των ψυχιατρικών φαρμάκων χρησιμοποιείται πολύ συχνά στον καθημερινό λόγο αποδιδόμενη κυρίως ως «ψυχοφάρμακα» και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων λαμβάνει αρνητικό ή/και ειρωνικό περιεχόμενο.

Είναι σίγουρο ότι σχεδόν όλοι μας κάποια στιγμή ή περισσότερες στη ζωή μας έχουμε χρησιμοποιήσει τη λέξη ψυχοφάρμακα (ή και σκέτο φάρμακα ενίοτε υπονοώντας τα ψυχοφάρμακα) σε φράσεις όπως «δεν μπορώ άλλο, θα πάρω φάρμακα», «κοίτα πως κάνει, μάλλον ξέχασε να πάρει τα φάρμακά του σήμερα» και διάφορα συναφή! Η ειρωνεία του πράγματος είναι ότι ενώ πολύς κόσμος κρίνει μεταξύ σοβαρού και αστείου ότι χρειάζεται ο ίδιος ή άλλοι γύρω του ψυχιατρική αγωγή, πολύ λιγότεροι είναι αυτοί που θα δεχτούν να τη λάβουν, αν και όταν η τελευταία καταστεί απαραίτητη..

Τα στερεότυπα για τα ψυχιατρικά φάρμακα συχνά υφίστανται και ως προέκταση αρνητικών πεποιθήσεων που διατηρεί μερίδα του  κόσμου γενικά για τα φάρμακα της ιατρικής. Πολλοί αρνούνται να πάρουν φάρμακο ακόμη και αν συντρέχει σοβαρός λόγος (συχνά βλέπουμε περιστατικά που είναι πολλά χρόνια σε διαταραχή χωρίς θεραπεία), θεωρούν ότι τα φάρμακα προκαλούν διάφορα προβλήματα στον οργανισμό τους και άλλοι καταφεύγουν ακόμη και σήμερα σε μαντζούνια και αμφίβολης αξιοπιστίας ομοιοπαθητικά παρασκευάσματα. Η δαιμονοποίηση των ψυχιατρικών φαρμάκων έχει ξεκινήσει δεκαετίες πριν και σε αυτήν έχουν συμβάλλει:

  • Η άγνοια
  • Τα παλαιότερα ψυχιατρικά φάρμακα που αδιαμφισβήτητα είχαν περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τα νεότερα
  • Η γενικότερη προκατάληψη απέναντι στην ψυχική υγεία και την ψυχιατρική
  • Η σύνδεσή τους με την απαράδεκτη εικόνα ψυχιατρικών δομών του παρελθόντος
  • Η υπερβολική χρήση τους με αναπόφευκτες συνέπειες από μια ελάχιστη μειοψηφία ψυχιάτρων
  • Η μη σωστή συμμόρφωση κάποιων ασθενών με τη φαρμακευτική αγωγή που δυσχεραίνει την επίτευξη θεραπευτικού αποτελέσματος
  • Η μερική αποτελεσματικότητά τους στην αντιμετώπιση σοβαρών διαταραχών όπως η σχιζοφρένεια
  • Η αρνητική προβολή από τα ΜΜΕ
  • Κινηματογραφικές ταινίες όπως η «Φωλιά του Κούκου»

Ψυχοφαρμακολογία

Στη σημερινή εποχή ο κλάδος της ψυχιατρικής που ασχολείται με τη φαρμακευτική αγωγή, γνωστός και ως ψυχοφαρμακολογία, έχει κάνει μεγάλα άλματα προόδου.  Η γνώση της ψυχοφαρμακολογίας κατέχει μέγιστη σημασία για την άσκηση της ψυχιατρικής και είναι συνάρτηση αφενώς της διαρκούς ενημέρωσης για τις νέες εξελίξεις στην έρευνα του εγκεφάλου στο πλαίσιο των νευροεπιστημών και αφετέρου στην εμπειρία. Για πολλούς η ψυχοφαρμακολογία είναι «τέχνη».

Η ιδανική στρατηγική στην ψυχοφαρμακολογία είναι η λεγόμενη επίτευξη της «βέλτιστης δόσης». Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι η ψυχιατρική αγωγή πρέπει να πληρεί 2 προϋποθέσεις: Να είναι επαρκής ώστε να αντιμετωπίζει τα συμπτώματα και παράλληλα να είναι τόση ώστε να μην προκαλεί ανεπιθύμητες ενέργειες ή αυτές να είναι οι λιγότερες δυνατές. Στην πράξη αυτό μπορεί κάποιες φορές να φαίνεται απλό, όμως συχνά δεν είναι εξαιτίας της πολυπαραγοντικότητας που διέπει τα ψυχικά νοσήματα.

Γιατί είναι σημαντικά τα ψυχιατρικά φάρμακα

Πρέπει να τονιστεί ότι οι συνέπειες των περισσότερων ψυχιατρικών διαταραχών όπως η σχιζοφρένεια, η σχιζοσυναισθηματική διαταραχή, η διπολική διαταραχή και η κατάθλιψη είναι τόσο σοβαρές για το άτομο, που πρωτεύουσα σημασία έχει η αντιμετώπισή τους. Αν ζυγίσει κανείς συμπτώματα ή ανεπιθύμητες ενέργειες το μεγαλύτερο βάρος έχουν τα πρώτα στην πλειοψηφία των περιπτώσεων και αυτό προκύπτει από τη συνολική θεώρηση της ως τώρα εμπειρίας στην ψυχιατρική. Φυσικά αυτό δε σημαίνει ότι η ύπαρξη ανεπιθύμητων ενεργειών δεν μας ενδιαφέρει, το αντίθετο μάλιστα.

Εξωγενή αίτια μη αποτελεσματικότητας των φαρμάκων

Η παρέμβαση του ψυχίατρου συνίσταται στο να ρυθμίζει κατάλληλα την αγωγή και συχνά να μειώνει, να διακόπτει ή να αντικαθιστά ένα φάρμακο όταν αυτό παρουσιάζει μια σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια ή όταν το θεραπευτικό του αποτέλεσμα δεν είναι το αναμενόμενο. Η αποτελεσματικότητα μιας θεραπείας μειώνεται από πολλούς παράγοντες, κάποιοι από τους οποίους μπορούν να ελεγχθούν από τον ψυχίατρο που ξέρει να τους χειριστεί. Πρόκειται για σοβαρό ζήτημα που υποτιμάται από μερίδα των ασθενών.

Στην καθημερινή ψυχιατρική πράξη στη θεραπεία των ψυχικών διαταραχών εμπλέκονται οι ασθενείς, οι ψυχίατροι και πολύ συχνά το περιβάλλον του ασθενή. Υπάρχουν αρκετοί λόγοι για τη μη αποτελεσματικότητα μιας θεραπείας που έχουν να κάνουν με τη διαχείρισή της από τα εμπλεκόμενα πρόσωπα.

1. Ανεπαρκής συμμόρφωση στις ιατρικές οδηγίες

Συχνά παρατηρείται το φαινόμενο οι ασθενείς από μόνοι τους να παρεμβαίνουν στις «εντολές» του ψυχιάτρου, μειώνοντας ή διακόπτοντας κάποια ψυχιατρικά φάρμακα είτε λόγω φόβου, είτε λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών είτε λόγω δυσπιστίας και καχυποψίας, είτε λόγω ενεργού συμπτωματολογίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις , οι οποίες μόνο λίγες δεν είναι , το επιθυμητό αποτέλεσμα δε θα έρθει και ο ασθενής με την οικογένειά του θα ταλαιπωρηθεί ιδιαίτερα αλλάζοντας θεράποντες ιατρούς, μπαινοβγαίνοντας σε νοσοκομεία και βιώνοντας διαρκώς την ψυχική επιβάρυνση από το ίδιο το ψυχικό νόσημα.

  • εσφαλμένη λήψη δοσολογίας τόσο σε τρόπο, όσο και σε χρονική στιγμή
  • η αλλαγή της συχνότητας των δόσεων
  • πρόωρη διακοπή αγωγής
  • διαλείμματα ποικίλης διάρκειας μη λήψης της αγωγής
  • η αποφυγή επισκέψεων στον θεράποντα ιατρό, η μη τήρηση των συμβουλών του ιατρού
  • η μερική συμμόρφωση κατά την οποία ο ασθενής παραμένει συμμορφωμένος στην θεραπεία, μόνο για το άμεσο χρονικό διάστημα έπειτα από την επίσκεψη στον ιατρό του

2. Παράμετροι στη θεραπεία ψυχικης υγειας

Στάση, (παρα)πληροφόρηση, δυσκολίες, προσδοκίες, περιπλοκότητα, συννοσηρότητα, χαρακτηριστικά προσωπικότητας ασθενή, κουλτούρα

2021 update : Βλέπουμε τι γίνεται ένα χρόνο τώρα με το αντιεμβολιαστικό κίνημα και την άρνηση του covid-19!

Κάποιοι έχουν την τάση να διαβάζουν το ενημερωτικό δελτίο που βρίσκεται στο κουτί κάθε φαρμάκου και να βγάζουν αυθαίρετα συμπεράσματα για τις ιδιότητες αυτού. Δυστυχώς  σε αυτές τις περιπτώσεις η άγνοια μπορεί να φέρει σημαντικότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από το ίδιο το φάρμακο!

Πρέπει να ειπωθεί λοιπόν ότι για να κυκλοφορήσει ένα φάρμακο γίνονται χιλιάδες δοκιμές. Και μια φορά να παρατηρηθεί μια ανεπιθύμητη ενέργεια μεταξύ χιλιάδων, η φαρμακευτική εταιρεία είναι υποχρεωμένη να το καταγράψει. Αυτό δε σημαίνει ότι είναι πιθανό να συμβεί σε όλους. Στη πλειοψηφία των περιπτώσεων λοιπόν οι ανεπιθύμητες ενέργειες που καταγράφονται στο χαρτάκι κάθε κουτιού δε θα συμβούν. Ανεξάρτητα από αυτό, εμπίπτει στη δουλειά του ιατρού να ρυθμίζει τις φαρμακευτικές αγωγές. Έτσι αν ο ιατρός θεωρεί ότι μια ανεπιθύμητη ενέργεια είναι πιο πιθανό να συμβεί καταρχήν θα ενημερώσει τον ασθενή και κατά δεύτερον θα τροποποιήσει την αγωγή.

Η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας δυστυχώς επηρεάζεται από τις παραμέτρους αυτές, οι περισσότερες εκ των οποίων οφείλονται σε υπερβολικούς φόβους που καλλιεργούνται στον κόσμο. Οι συζητήσεις στα φόρουμ π.χ. για την κατάθλιψη και το άγχος έχουν σίγουρα κάποιο νόημα ώστε να μαθαίνει ο κόσμος ότι κατάθλιψη και αγχώδη διαταραχή έχουν πολύ περισσότεροι από αυτό που φαίνεται. Δεν είναι όμως κατάλληλα τα φόρουμ, όπως και η γνώμη της γειτόνισσας που έτυχε να πάρει ένα φάρμακο για την εξαγωγή συμπερασμάτων για το ποια θεραπεία και ποιο φάρμακο είναι το καλύτερο για τον καθένα. Ούτε τι λέει και γράφει ο κάθε “ειδικός” της ομοιοπαθητικής και θεραπείας με βότανα και άλλων μη επιστημονικών μεθόδων.

3. Ιατρογενή αίτια

Δεν μπορεί να μην αναφερθούν και λόγοι που έχουν να κάνουν με τους ίδιους τους ιατρούς

  • Ιατρικά λάθη
  • Ανεπαρκής επικοινωνία & πληροφόρηση
  • Αδυναμία εγκατάστασης θεραπευτικής σχέσης
  • Φαινόμενο διαφορετικών διαγνώσεων από διαφορετικούς ιατρούς για το ίδιο πρόβλημα
  • Στιγματισμός ψυχιατρικής και από ιατρούς των άλλων ειδικοτήτων, έλλειμμα σχετικών παραπομπών
  • Υπάρχει όμως και το αντίθετο, δηλαδή βλέπουμε ενίοτε διαχείριση ψυχιατρικών περιστατικών από άλλες ειδικότητες π.χ. παθολόγοι, νευρολόγοι, γενικοί ιατροί κ.α. με συνήθως πενιχρά αποτελέσματα. Αυτό είναι σημαντικό πρόβλημα γιατί οι ειδικότητες αυτές δεν έχουν την κατάλληλη εξοικείωση με τα ψυχιατρικά φάρμακα π.χ. αντικαταθλιπτικά και αντιψυχωτικά όπως οι ψυχίατροι. Το να κρατούν σε θεραπεία ψυχιατρικούς ασθενείς εκμεταλλευόμενοι συχνά το στίγμα λόγω του οποίου ορισμένοι δεν πάνε σε ψυχίατρο συχνά αποβαίνει σε βάρος των τελευταίων.

ψυχοφαρμακα

Λόγοι που “δεν πιάνουν τα φάρμακα

Η ανταπόκριση στη φαρμακευτική θεραπεία των ψυχικών διαταραχών επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες. Έστω κι ένας από τους παράγοντες αυτούς να υφίσταται, μπορεί η θεραπεία να μην αποδώσει. Ακολουθεί μια ανάλυση των γνωστών ως τώρα παραγόντων :

Η διάγνωση και η βαρύτητα μιας ψυχικής διαταραχής


Το φάρμακο να μην «δουλεύει» στο συγκεκριμένο ασθενή

Αίτια του φαινομένου αυτού είναι όπως αναφέρθηκαν παραπάνω ζητήματα μεταβολισμού των φαρμάκων, αλληλεπιδράσεων διαφόρων φαρμάκων μεταξύ τους και παράγοντες που ο περισσότερος κόσμος υποτιμά όπως το κάπνισμα και ο καφές. Για παράδειγμα, η νικοτίνη έχει την ιδιότητα να επάγει το ένζυμο CYP1A2, δηλαδή να αυξάνει τη δραστικότητά του με συνέπεια τον ταχύ μεταβολισμό κάποιων αντιψυχωτικών φαρμάκων και άρα μείωση των επιπέδων τους στην κυκλοφορία του αίματος και άρα μείωση της δράσης τους στον εγκέφαλο.

Άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν είναι αλλαγές σε επίπεδο νευροδιαβιβαστών και υποδοχέων π.χ. ανοχή, υπορρύθμιση (downregulation), υπερρύθμιση (upregulation) οι οποίες επηρεάζουν τη φαρμακοδυναμική ενός φαρμάκου, η χρονιότητα της νόσου, η χρονιότητα λήψης των ψυχοφαρμάκων και η μακρά περίοδος νόσου χωρίς θεραπεία.


Υποθεραπευτικές δοσολογίες ή πολυφαρμακία

Με απλά λόγια αν η δόση ενός φαρμάκου είναι χαμηλή, αυξάνεται η πιθανότητα να μην επιδράσει επαρκώς ή και καθόλου. Αντίθετα η στρατηγική χορήγησης υψηλών δοσολογικών σχημάτων από παραπάνω από 1-2 φαρμακευτικούς παράγοντες, ειδικά στα πρώτα στάδια μιας νόσου, επίσης συνήθως αντενδείκνυται λόγω υψηλότερης πιθανότητας εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών.


Παρενέργειες από ψυχιατρικά φάρμακα

Σχετικό με το προηγούμενο είναι και το θέμα των παρενεργειών των «ψυχοφαρμάκων». Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι τα ψυχιατρικά φάρμακα έχουν ποικίλο βαθμό εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών. Όμως

α) δε συμβαίνουν σε όλους

β) κάποιες από αυτές αντιμετωπίζονται είτε με άλλα φάρμακα είτε με άλλες παρεμβάσεις όπως δίαιτα για την αύξηση βάρους κ.α.

γ) κάποιες είναι παροδικές

δ) στη ζυγαριά μεταξύ κάποιων σχετικά ανεκτών ανεπιθύμητων ενεργειών και της δυσμενούς για διάφορες παραμέτρους της ζωής του ασθενή εξέλιξης της ψυχικής του υγείας βαραίνει περισσότερο το δεύτερο.

Ένα ακόμη σχετικό επιχείρημα είναι ότι και φάρμακα άλλων ειδικοτήτων δύναται να εμφανίσουν παρενέργειες, όμως η διακοπή τους είναι απαγορευτική. Για παράδειγμα όποιος έχει δει τις θορυβώδεις εκδηλώσεις της νόσου Parkinson ή της επιληψίας δε μπορεί να διανοηθεί ένα τέτοιο ενδεχόμενο. Η κορτιζόνη, απαραίτητο φάρμακο για δεκάδες παθήσεις διαφόρων ειδικοτήτων, δύναται να επιφέρει πολλές παρενέργειες, συνάμα και ψυχιατρικού τύπου συμπτωματολογία. Και φυσικά δε συζητάμε για την καρδιαγγειακή νόσο, την υπέρταση, το σακχαρώδη διαβήτη και άλλες σοβαρές παθολογικές οντότητες.

Επιπλέον και με όπλο τα σύγχρονα φάρμακα που είναι γενικώς πιο καλά ανεκτά, ο ειδικός ψυχίατρος έχει τη δυνατότητα να ρυθμίζει τη βέλτιστη δόση ελέγχοντας το θεραπευτικό παράθυρο και εύρος του κάθε φαρμάκου. Η σύγχρονη ψυχιατρική πρακτική, η οποία εφαρμόζεται κυρίως από τις νεότερες γενιές ψυχιάτρων, δίνει μεγάλη βάση στην  ποιότητα της ζωής του ασθενούς. Η τελευταία επηρεάζεται και από τις ανεπιθύμητες ενέργειες και άρα αυτές λαμβάνονται σοβαρά υπ’ όψιν. Οπωσδήποτε ένα φάρμακο θα διακοπεί, ασχέτως εάν είναι αποτελεσματικό, σε περίπτωση εμφάνισης κάποιας σοβαρής ανεπιθύμητης ενέργειας.


Συννοσηρότητα

Η συννοσηρότητα είναι μια ακόμη παράμετρος που μπορεί να περιπλέξει τα πράγματα. Καταρχήν η συνύπαρξη δύο ή και περισσότερων ενίοτε ψυχιατρικών διαταραχών στο ίδιο άτομο δυσχεραίνει τη φαρμακευτική παρέμβαση. Παραδείγματα αποτελούν οι μεικτές αγχώδεις και καταθλιπτικές διαταραχές, η αλληλοεπικάλυψη συναισθηματικών και ψυχωτικών διαταραχών μεταξύ τους και βέβαια η ταυτόχρονη χρήση ψυχοδραστικών ουσιών σε συνδυασμό με την ύπαρξη ψυχωτικής,καταθλιπτικής,μανιακής συμπτωματολογίας. Σε τέτοιες περιπτώσεις φαρμακοδυναμικές και νευροβιολογικές επιδράσεις γίνονται συχνά «γόρδιος δεσμός» ή αλλιώς «σταυρόλεξο για δυνατούς λύτες»!

Η συννοσηρότητα με σωματικές παθήσεις είναι άλλο ένα περίπλοκο κεφάλαιο και συναντάται ιδιαίτερα συχνά σε ηλικιωμένους. Καρδιαγγειακές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως υπέρταση και διαταραχές ρυθμού σε έναν ηλικιωμένο άρρωστο με ήδη υπάρχον καρδιολογικό πρόβλημα, συνιστούν λόγο τροποποίησης της αγωγής. Οι εξωπυραμιδικές εκδηλώσεις σε ασθενή με προϋπάρχουσα εγκεφαλική βλάβη θα είναι πιθανότατα βαρύτερες. Ασθενής με ηπατικά προβλήματα θα πρέπει να λάβει χαμηλές δόσεις φαρμάκων ή να επιλεχθούν κάποια με μικρό ή μηδενικό ηπατικό μεταβολισμό. Υπάρχουν πολλαπλά ακόμα παραδείγματα σε αυτό τον τομέα, που αποδεικνύουν ότι η ψυχιατρική έχει περισσότερους συνδετικούς κρίκους με τη «βιολογική» ιατρική απ’ ότι ο κόσμος πιστεύει.


Γενικά είναι δύσκολο να υπάρξει περίπτωση που να μην έχει κάτι από όλα τα παραπάνω. Συνήθως υπάρχει ένας συνδυασμός διαφόρων από τους ανωτέρω παράγοντες, αλλά και άλλους που ενδεχομένως δεν έχουν καταγραφεί στο άρθρο αυτό. H νευροεπιστήμη σήμερα έχει σίγουρα κάνει σημαντικά βήματα προόδου σε σχέση με το παρελθόν και εξελίσσεται διαρκώς αυξάνοντας τις γνώσεις μας για τον εγκέφαλο και την αντιμετώπιση των διαταραχών που σχετίζονται με αυτόν.

Αν μπορεί να διασφαλιστεί η καλύτερη διαχείριση των αιτιών που δυσχεραίνουν τις θεραπείες που ως τώρα είναι διαθέσιμες, το αποτέλεσμα μπορεί να είναι σημαντικά πιο ικανοποιητικό δίνοντας βάσιμη ελπίδα σε πολλούς συνανθρώπους μας που υποφέρουν.


Σπύρος Καλημέρης Ψυχίατρος Ψυχοθεραπευτής