Nocebo : Τι είναι και πως εμποδίζει τις θεραπείες

nocebo

Τι είναι το nocebo effect

Η λέξη nocebo προέρχεται από το λατινικό «θα βλάψω». Το φαινόμενο nocebo περιγράφει τη μείωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, επιδείνωση των συμπτωμάτων ή νέα εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών που παρατηρούνται ανεξάρτητα από τη δράση ενός ενεργού συστατικού της θεραπείας. Αυτό οφείλεται στην προσδοκία ή στην αντίληψη ότι η θεραπεία θα προκαλέσει βλάβη.

Θεωρείται ότι ένα σημαντικό ποσοστό των ανεπιθύμητων ενεργειών των φαρμάκων αποδίδεται στο φαινόμενο nocebo.

Για παράδειγμα, σε σχετική με τον πόνο μελέτη, όταν οι ασθενείς είχαν αρνητικές προσδοκίες σχετικά με τη θεραπεία (δηλαδή είπαν ότι το οπιοειδές θα τους έκανε στην πορεία πιο ευαίσθητους στον πόνο), η αρχική αναλγητική δράση του οπιοειδούς εξαλείφθηκε εντελώς.

Το φαινόμενο είναι παρεμφερές με την έννοια της αυτοεκπληρούμενης προφητείας.

Πρόκειται για την άλλη όψη του νομίσματος σε σχέση με την έννοια του placebo effect (λατινικό “θα ευχαριστήσω”), το οποίο είναι γενικά πιο γνωστό και αναφέρεται στην ύπαρξη θετικών αποτελεσμάτων από μια θεραπεία, ανεξάρτητα από τη συγκεκριμένη επίδραση της θεραπείας αυτής π.χ. συνήθως τη δραστική ουσία ενός σκευάσματος.

Placebo βελτίωση συζητείται ότι υπάρχει και στην ψυχοθεραπεία.

Αυθυποβολή

Μια πιο γνωστή έκφραση που αποδίδει τα δύο αυτά φαινόμενα είναι η αυθυποβολή. Αυτό που πιστεύω ότι θα γίνει, τελικά κάπως γίνεται. Πριν συμπεράνετε ότι μπορείτε μέσω της αυθυποβολής να ελέγξετε την πραγματικότητα, κάντε ένα βηματάκι πίσω. Το φαινόμενο αυτό δεν μπορεί να προκληθεί συνειδητά και εσκεμμένα, είναι ως επί το πλείστον υποσυνείδητο.

Nocebo : Τι είναι και πως εμποδίζει τις θεραπείες

Μια εξήγηση για το πώς μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα που προκαλούνται από το nocebo είναι ότι επειδή ο ασθενής αναμένει ότι η θεραπεία του θα έχει αρνητικά αποτελέσματα, είναι πιθανό να έχει αυξημένη επίγνωση ή ευαισθησία απέναντι στα φυσιολογικά καθημερινά συμπτώματα, π.χ. πόνοι, πόνοι, κόπωση, αλλαγές διάθεσης, αισθητηριακές αλλαγές. Αυτά τα συμπτώματα αποδίδονται ακολούθως στη θεραπεία και θεωρούνται ως ανεπιθύμητη ενέργεια. Οι φυσικές διακυμάνσεις στη διαδικασία ή τα συμπτώματα μιας νόσου μπορούν επίσης να αποδοθούν ως ανεπιθύμητες ενέργειες μιας θεραπείας, εάν συμπίπτουν με την έναρξη ενός διαφορετικού φαρμάκου (ή επωνυμίας) ή με μια αλλαγή στη θεραπευτική προσέγγιση.

Από μια παράπλευρη οπτική είναι η δύναμη της φαντασίας. Εάν ζητήσετε από κάποιον να φανταστεί μια οπτική σκηνή στο μυαλό του, μπορείτε να δείτε σε μια μαγνητική τομογραφία (MRI) ότι ενεργοποιείται ο ινιακός του λοβός, δηλαδή η περιοχή του εγκεφάλου που εμπλέκεται με την όραση. Εάν πείτε στους ανθρώπους να φανταστούν ότι κάνουν κάποια φυσική δραστηριότητα, θα δείτε τον κινητικό τους φλοιό να ενεργοποιείται. Αρκεί να φανταστεί κανείς ότι κάτι συμβαίνει για να ενεργοποιήσει εκείνα τα τμήματα του εγκεφάλου που σχετίζονται με αυτή τη σκέψη, την ανησυχία ή τον πόνο.

Όμως το κομβικό σημείο εδώ είναι να μπορέσει κάποιος να καταλάβει ότι αυτό που φαντάζεται δε σημαίνει ότι απαραίτητα αντιστοιχεί και σε αυτό που θα συμβεί τελικά.

Παράγοντες σχετικοί με το φαινόμενο Nocebo

Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που επηρεάζουν τη στάση του ασθενούς απέναντι στη θεραπεία του, όπως:

  • Πεποιθήσεις για την υγειονομική περίθαλψη, όπως απόψεις σχετικά με το εάν τα φάρμακα είναι επιβλαβή, προτιμήσεις για συμπληρωματικά ή εναλλακτικά φάρμακα
  • Προηγούμενες εμπειρίες θεραπειών, συμπεριλαμβανομένων των ανεπιθύμητων αντιδράσεων στη θεραπεία
  • Αντίληψη περί προσωπικής ευαισθησίας στις επιδράσεις των φαρμάκων
  • Αντιλήψεις περί της σοβαρότητας της κατάστασής τους, των βασικών συμπτωμάτων και για τις συννοσηρότητες
  • Επίπεδο άγχους
  • Στοιχεία προσωπικότητας
  • Αλληλεπιδράσεις με επαγγελματίες υγείας
  • Πληροφορίες για φάρμακα, π.χ. φύλλα καταναλωτικών φαρμάκων, ένθετα συσκευασίας, ιστότοποι ασθενών
  • Ο τρόπος ερμηνείας γραπτών ή λεκτικών πληροφοριών για ανεπιθύμητες ενέργειες
  • Mainstream και social media
  • Απόψεις και εμπειρίες οικογένειας, φίλων και άλλων ανθρώπων

Οι προσδοκίες, οι πεποιθήσεις και οι εμπειρίες των ασθενών επηρεάζουν τη στάση τους απέναντι στις θεραπείες

Μια σειρά από μελέτες έχουν εντοπίσει ότι οι προσδοκίες ενός ασθενούς σχετικά με μια θεραπεία είναι βασικός παράγοντας που επηρεάζει τα ποσοστά ανεπιθύμητων ενεργειών και την τήρηση μιας αγωγής. Για παράδειγμα, στοιχεία κλινικών δοκιμών δείχνουν ότι οι άνθρωποι αναφέρουν υψηλότερα ποσοστά μυικών συμπτωμάτων όταν γνωρίζουν ότι παίρνουν στατίνη, παρά όταν δεν ξέρουν αν παίρνουν στατίνη ή εικονικό φάρμακο.

Σε ένα άλλο παράδειγμα, σε μια μελέτη 200 ατόμων στο Ηνωμένο Βασίλειο δόθηκε ένα εικονικό φάρμακο, τους είπαν ότι ήταν ένα καλό γνωστό φάρμακο και ερευνητές διερεύνησαν τη σοβαρότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών του. Σχεδόν οι μισοί από τους συμμετέχοντες (47%) ανέφεραν ανεπιθύμητες ενέργειες από το σκεύασμα παρόλο που δεν είχε ενεργό συστατικό.

Οι ασθενείς που είχαν περισσότερα αρχικά συμπτώματα, υψηλότερη προσδοκία ότι θα εμφανίζονταν συμπτώματα, ανησυχίες για τις επιπτώσεις των σύγχρονων φαρμάκων στην υγεία, πεποίθηση ότι τα φάρμακα προκαλούν βλάβες και μεγαλύτερη ευαισθησία στα φάρμακα ήταν πιο πιθανό να αντιληφθούν ότι το δισκίο είχε προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες. Κάποιοι ασθενείς βιώνουν τα παραπάνω ως φοβία για τα φάρμακα.

Το φαινόμενο nocebo δε θα μπορούσε να μην εμφανίζεται στις θεραπείες ψυχικής υγείας, ίσως μάλιστα και περισσότερο και αποτελεί παράγοντα αποτυχίας τους. Η κατάλληλη διαχείριση των ψυχιατρικών φαρμάκων και συνολικά της θεραπευτικής προσέγγισης είναι πάντα απαιτητικό και χρονοβόρο έργο.

Οι ασθενείς είναι πιο πιθανό να αναφέρουν ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν συζητηθεί ειδικά μαζί τους. Προηγούμενη αρνητική εμπειρία π.χ. μια ανεπιθύμητη ενέργεια φαρμάκου, σχετίζεται με μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανιστούν ανεπιθύμητες ενέργειες με επακόλουθες θεραπείες.

Η θεραπευτική συνάντηση, συμπεριλαμβανομένης της αλληλεπίδρασης με τον κλινικό, της λεκτικής, μη λεκτικής και γραπτής επικοινωνίας και του κλινικού περιβάλλοντος, μπορεί να επηρεάσει τα αποτελέσματα της θεραπείας.

Οι προσδοκίες σχετικά με τα οφέλη και τις βλάβες μιας θεραπείας μπορεί να εξαρτώνται από το πώς ο επαγγελματίας υγείας εξηγεί αυτές τις πληροφορίες και εάν είναι θετικές ή αρνητικές με τον τρόπο διαβούλευσης. Για παράδειγμα, μια ανεπιθύμητη ενέργεια μπορεί να πλαισιωθεί ως εξής: «Αυτό το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει πονοκεφάλους». ή: «Οι περισσότεροι άνθρωποι που παίρνουν αυτό το φάρμακο δεν αναφέρουν κανένα πρόβλημα, αλλά ένας πολύ μικρός αριθμός έχει ήπιους πονοκεφάλους». Είναι πιθανό ότι οι ασθενείς στους οποίους δόθηκε το πρώτο παράδειγμα διαλόγου θα είχαν μεγαλύτερη προσδοκία κεφαλαλγίας.

Ολόκληρη η εμπειρία της ιατρικής επίσκεψης, συμπεριλαμβανομένης της υποδοχής κατά την άφιξη, της αίθουσας αναμονής και της συμπεριφοράς του προσωπικού μπορεί να επηρεάσει το πώς αισθάνεται ο ασθενής για τη θεραπεία που λαμβάνει και επομένως το πώς ανταποκρίνεται.

Κοινωνικό μοντέλο μάθησης

Η κάλυψη των μέσων ενημέρωσης, το «γκουγκλάρισμα» και οι εμπειρίες άλλων αυξάνουν την πιθανότητα nocebo.

Οι άνθρωποι εκτίθενται σε τεράστιο όγκο πληροφοριών για την υγεία με ευρύ φάσμα ποιότητας και προκατάληψης. Είναι δύσκολο για τους ανθρώπους να προσδιορίσουν ποιες πηγές πρέπει να εμπιστεύονται. Η αντίληψη ότι μια θεραπεία θα μπορούσε να οδηγήσει σε βλάβη μπορεί να δημιουργηθεί ή να επιδεινωθεί από την κάλυψη από τα μέσα ενημέρωσης, τη συζήτηση στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης, τα φόρουμ στο Διαδίκτυο και τις απόψεις φίλων και συγγενών.

Τα παραπάνω ουσιαστικά είναι απότοκα ενός κοινωνικού μοντέλου μάθησης, όπου οι συμπεριφορές μαθαίνονται με την παρατήρηση της δράσης των άλλων. Αυτό όμως μπορεί να επηρεάσει άμεσα τα ατομικά αποτελέσματα υγείας.

Nocebo : Τι είναι και πως εμποδίζει τις θεραπείες

Στρατηγικές για τη μείωση της συχνότητας ή των επιπτώσεων του nocebo και των ανεπιθύμητων ενεργειών

Χρειάζεται να δοθεί βάση στην εκπαίδευση του ασθενή για την πάθησή του και στην αναγνώριση και αναδόμηση των αντιλήψεών και προσδοκιών του για την αντιμετώπιση. Το concept είναι αρκετά κοινό καθώς χρησιμοποιείται στη γνωσιακή ψυχοθεραπεία. Μάλιστα το φαινόμενο nocebo θα μπορούσε να θεωρηθεί και ως ένα έξοχο και πιο προχωρημένο παράδειγμα της βασικής αρχής της γνωσιακής σύμφωνα με παράφραση της οποίας :

Δεν ευθύνονται πάντα τα γεγονότα για αυτά που μας συμβαίνουν, αλλά ο τρόπος που σκεφτόμαστε για αυτά.

Ο κλινικός δεν είναι υπεύθυνος για τις nocebo επιδράσεις. Το ίδιο το φαινόμενο δεν είναι εύκολο να ξεκαθαρίζεται ότι συμβαίνει σε κάθε περίπτωση. Η ενημέρωση και η εκπαίδευση του ασθενή δεν είναι εφικτό να γίνονται σε μία ιατρική επίσκεψη, την ώρα που προέχει το κομμάτι, της λήψης ιστορικού, διάγνωσης και θεραπείας. Άλλωστε η πιθανότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών είναι παρούσα σε κάθε περίπτωση όπου και αν οφείλονται.

Θα πρέπει να γίνεται κατανοητό ότι οι αρνητικές θεραπευτικές αντιδράσεις οφείλονται εν πολλοίς στους προαναφερόμενους παράγοντες και οι ιατρικές θεραπείες ούτε ιδανικές είναι, ούτε υπόκεινται σε απόλυτο έλεγχο ασχέτως την προσωπικότητα και τις αντιλήψεις τόσο των κλινικών, όσο και των θεραπευτών.

Προσδοκίες και κατανόηση

  • Σκεφτείτε πώς αντιλαμβάνονται οι ασθενείς την κατάστασή τους, την κατανόησή τους για το τι την προκαλεί, γιατί πιστεύουν ότι συνέβη όταν συνέβη
  • Ρωτήστε τον ασθενή για το πόσο σοβαρή είναι η κατάστασή του, πόσο καιρό πιστεύει ότι θα επιμείνει, από ποια συμπτώματα επηρεάζεται περισσότερο και τι την κάνει χειρότερη ή καλύτερη.
  • Καθορίστε το αποτέλεσμα που επιθυμεί ο ασθενής. ποια είναι τα κύρια συμπτώματα/προβλήματα με τα οποία θέλουν βοήθεια; Τι περιμένουν από τη θεραπεία;
  • Από την πλευρά του επαγγελματία υγείας: δείξτε ενσυναίσθηση, βεβαιωθείτε ότι έχετε κατανοήσει τις πεποιθήσεις ή τις απόψεις τους, εξηγήστε τις αντιλήψεις σας για το πρόβλημα

Σχέδιο θεραπείας

  • Συζητήστε τις θεραπευτικές επιλογές, συμπεριλαμβανομένων μη φαρμακολογικών ή μη θεραπευτικών προσεγγίσεων, εάν χρειάζεται. Καθορίστε την προτίμηση του ασθενούς για θεραπεία. Αυτό παρέχει στους ασθενείς μια αίσθηση ελέγχου της διαχείρισης του προβλήματός τους.
  • Ρωτήστε τους ασθενείς τι κατανοούν για τα αποτελέσματα και τα οφέλη της θεραπείας τους. Αυτό καθορίζει τη στάση και τις αντιλήψεις του ασθενούς απέναντι στη θεραπεία.
  • Λάβετε υπόψη τις προηγούμενες εμπειρίες του ασθενούς, π.χ. χρησιμοποιώντας το ίδιο φάρμακο ή άλλο φάρμακο για την ίδια πάθηση, αν παρουσίασαν ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκου ή είχαν πρότερες αρνητικές θεραπευτικές εμπειρίες.

Συζήτηση για τις αρνητικές επιπτώσεις

  • Εξετάστε τον τρόπο με τον οποίο κοινοποιούνται οι ανεπιθύμητες ενέργειες. Εξισορροπήστε τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών με το όφελος της θεραπείας και χρησιμοποιήστε θετικό πλαίσιο όταν συζητάτε τον κίνδυνο, π.χ. το ποσοστό των ασθενών που βελτιώνονται με τη θεραπεία και παραμένουν απαλλαγμένοι από παρενέργειες.
  • Επισημάνετε την παροδικότητα των πιθανών επιπτώσεων, δηλαδή παρενέργειες που αποδράμουν με την πάροδο του χρόνου και στρατηγικές για τη διαχείριση ήσσονος σημασίας ανεπιθύμητων ενεργειών. Αυτό μπορεί να βοηθήσει στην ενθάρρυνση της επιμονής στη θεραπεία.
  • Παρέχετε διαβεβαίωση ότι τυχόν προβλήματα που προκύπτουν θα αντιμετωπιστούν και βεβαιωθείτε ότι οι ασθενείς γνωρίζουν πότε πρέπει να αναζητήσουν ιατρική θεραπεία για σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Έλεγχος κατανόησης

Ζητήστε από τους ασθενείς να σας πουν τι κατάλαβαν από αυτό που συζητήθηκε, δηλ. να εξηγήσουν με δικά τους λόγια τα συμπεράσματα που έβγαλαν. Οποιεσδήποτε αρνητικές προκαταλήψεις ή παρεξηγήσεις μπορούν να συζητηθούν ξανά.


nocebo

Συμπεράσματα

     Οι ασθενείς που είναι πιο επιρρεπείς στην ανάπτυξη επιδράσεων nocebo είναι εκείνοι με εναλλακτικές ή αρνητικές πεποιθήσεις ή εμπειρίες υγειονομικής περίθαλψης ή μη ρεαλιστικές αντιλήψεις σχετικά με τη θεραπεία. Η διαχείριση αυτών των παραγόντων είναι μια βασική στρατηγική για την εξουδετέρωση του φαινομένου nocebo.

     Οι επαγγελματίες υγείας μπορούν να βοηθήσουν στην ελαχιστοποίηση της επίδρασης του φαινομένου nocebo εξετάζοντας τον τρόπο με τον οποίο πλαισιώνονται και κοινοποιούνται πληροφορίες σχετικά με τις θεραπείες, συμπεριλαμβανομένων των οφελών και των ανεπιθύμητων ενεργειών.

     Η δημιουργία θετικής αλληλεπίδρασης από την αρχή και η συμμετοχή των ασθενών στις αποφάσεις σχετικά με τη θεραπεία τους και η διασφάλιση ότι κατανοούν την αιτία της ασθένειάς τους και τι μπορούν να κάνουν για να διαχειριστούν τα συμπτώματά τους είναι πιθανό να οδηγήσει σε καλύτερα αποτελέσματα θεραπείας.


Πηγές :

The nocebo effect: what is it, why is it important and how can it be reduced?

Psychobiological Mechanisms of Placebo and Nocebo Effects: Pathways to Improve Treatments and Reduce Side Effects

Nocebo effects and psychotropic drug action – an update

Placebo and Nocebo Effects in Psychiatry and Beyond


Σπύρος Καλημέρης Ψυχίατρος Ψυχοθεραπευτής