Που χρησιμοποιούνται τα αντικαταθλιπτικά
Τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται ευρύτατα σε πολλές ψυχικές διαταραχές σήμερα. Κύρια δράση τους είναι στη θεραπεία κατάθλιψης, όμως προσφέρουν θεραπευτικό αποτέλεσμα σε μια σειρά διαταραχών όπως οι αγχώδεις διαταραχές (π.χ. διαταραχή πανικού και γενικευμένη αγχώδης διαταραχή), η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, η ψυχογενής βουλιμία, η ψυχογενής ανορεξία, στην προεμμηνορυσιακή δυσφορική διαταραχή και σε προβλήματα με αυξημένη παρορμητικότητα ή επιθετικότητα. Επίσης έχουν αποτελεσματικότητα σε ψυχοσωματικά και καταστάσεις με σωματοποίηση, όταν δηλαδή προεξάρχουν οι σωματικές εκδηλώσεις όπως η ινομυαλγία, το ευερέθιστο έντερο κ.α.
Πολλοί άνθρωποι σήμερα ρωτούν συχνά και ψάχνουν ποια είναι τα καλύτερα αντικαταθλιπτικά, αλλά και το αντίθετο : ποια είναι τα χειρότερα. Εδώ έχουμε έναν από τους μύθους για τα αντικαταθλιπτικά. Η πραγματικότητα είναι ότι δεν υπάρχει γενικά καλύτερο και χειρότερο αντικαταθλιπτικό, αλλά σε κάθε άνθρωπο αυτό που θα τον βοηθήσει περισσότερο, λιγότερο ή δε θα τον βοηθήσει. Π.χ. το ladose που μπορεί να λειτουργήσει άριστα στον έναν, μπορεί να μη λειτουργήσει καθόλου σε άλλον. Το ίδιο ισχύει και για τις ανεπιθύμητες ενέργειες π.χ. το seroxat μπορεί να φέρει αρκετές παρενέργειες σε κάποιους, σε κάποιους όμως καθόλου.
Με την ίδια λογική δεν υπάρχουν καθολικά βαριά αντικαταθλιπτικά ή ελαφρά. Υπάρχει εξατομικευμένη δράση ανάλογα με τον οργανισμό, αλλά και τον τρόπο που ορισμένα άτομα βιώνουν τις εσωτερικές τους αισθήσεις και λειτουργίες (interoception).
Ενδεχομένως μπορούμε να βάλουμε ως σχετικό κανόνα ότι τα snri αντικαταθλιπτικά και η μιρταζαπίνη είναι συνήθως πιο δραστικά από τα ssri.
Επί του παρόντος τα αντικαταθλιπτικά δίνονται χωρίς συνταγή στα φαρμακεία. Όμως η χρήση τους θέλει προσοχή και συνίσταται ισχυρά να υπάρχει επίβλεψη ψυχιάτρου.
Τρόπος δράσης αντικαταθλιπτικών
Η χρήση των αντικαταθλιπτικών αυξάνεται παγκοσμίως χρόνο με το χρόνο. Ο κύριος τρόπος δράσης τους είναι η μεταβολή της συγκέντρωσης και η ενίσχυση της δράσης ορισμένων νευροδιαβιβαστών, δηλαδή ουσιών του εγκεφάλου υπεύθυνων για την νευρωνική επικοινωνία. Οι βασικοί νευροδιαβιβαστές-στόχοι των αντικαταθλιπτικών είναι οι λεγόμενες βιογενείς αμίνες που είναι η σεροτονίνη, η ντοπαμίνη, η νοραδρεναλίνη.
Άμεσα ή έμμεσα τα αντικαταθλιπτικά αυξάνουν την ντοπαμίνη στον εγκέφαλο. Μεγαλύτερη κλίμακας ντοπαμινεργική δράση έχουν τα SNRIs και η βουπροπιόνη. Στην κατάθλιψη για παράδειγμα σε περιπτώσεις που προεξάρχουν συμπτώματα έλλειψης ντοπαμίνης όπως η ανηδονία, η κλινοφιλία, η μειωμένη ενεργητικότητα, η κόπωση, η μειωμένη συγκέντρωση, η εισαγωγή σχετικού αντικαταθλιπτικού που ενισχύει την ντοπαμινεργική δράση στον προμετωπιαίο φλοιό έχει συνήθως καλή αποτελεσματικότητα.
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η ευεργετική επίδραση των αντικαταθλιπτικών σε ένα σεβαστό ποσοστό ασθενών δεν υποδηλώνει και αποκλειστική αιτιολογική σχέση μεταξύ των νευροδιαβιβαστών που επηρεάζουν και των προαναφερόμενων διαταραχών. Αυτό δεν είναι παράξενο και το συναντάμε σε φάρμακα όλου του φάσματος της ιατρικής. Για παράδειγμα οι αναστολείς ασβεστίου χρησιμοποιούνται θεραπευτικά στην υπέρταση, η οποία όμως δεν οφείλεται σε διαταραχή του μεταβολισμού του ασβεστίου.
Με απλά λόγια λοιπόν μπορούμε να σχολιάσουμε ότι γνωρίζουμε αφενώς ότι τα αντικαταθλιπτικά μειώνουν την επαναπρόσληψη των αμινών, δε γνωρίζουμε όμως σε ικανοποιητικό βαθμό πως αυτές οι δράσεις επιφέρουν ύφεση της κατάθλιψης, του άγχους και άλλων διαταραχών. Γνωρίζουμε όμως ότι το θεραπευτικό αποτέλεσμα υπάρχει ( αν και όχι σε όλους).
Επιπλέον θα πρέπει να αναφέρουμε ότι το φαινόμενο να χρησιμοποιούμε φάρμακα που επιφέρουν κάποιο θεραπευτικό αποτέλεσμα χωρίς όμως να ξέρουμε εξαρχής τον ακριβή μηχανισμό δράσης τους δεν είναι καθόλου ασυνήθιστο στην ιατρική. Δύο πασίγνωστα φάρμακα που χρησιμοποιήθηκαν για δεκαετίες πριν καταλάβουμε τους μηχανισμούς δράσης τους είναι για παράδειγμα η ασπιρίνη και η πενικιλίνη. Η γνώση ότι λειτουργούν έδωσε την ώθηση στην επιστήμη να μάθει το πως λειτουργούν.
Ενημερωθείτε σωστά για την κατάθλιψη, την κύρια διαταραχή για την οποία χρησιμοποιούνται τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα
Αναφέρονται στη συνέχεια τα αντικαταθλιπτικά που κυκλοφορούν σήμερα στην Ελλάδα :
Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης Σεροτονίνης (SSRIs)
- Φλουοξετίνη (ladose)
- Παροξετίνη (seroxat, solben)
- Σερτραλίνη (zoloft, serotyp, zolotrin)
- Φλουβοξαμίνη (Dumyrox)
- Σιταλοπράμη (seropram, exenadil)
- Εσιταλοπράμη (όχι εσκιταλοπράμη όπως πολλοί το προφέρουν) (entact, cipralex, tepram)
Τα αντικαταθλιπτικά SSRI δρουν κυρίως στη σεροτονίνη, αυξάνοντας τη διαθεσιμότητά της στο κεντρικό νευρικό σύστημα.
Μάθετε ό,τι πρέπει να γνωρίζετε για τη σεροτονίνη και τις επιδράσεις της στον οργανισμό.
Παρενέργειες SSRI αντικαταθλιπτικών
Τα SSRI αντικαταθλιπτικά συνήθως είναι καλά ανεκτά, αλλά μπορεί σε μικρό ποσοστό να έχουν παρενέργειες. Πιο συχνά είναι παροδικές και αποδράμουν μετά τις 7-10 πρώτες μέρες λήψης, λιγότερο συχνά είναι μακροπρόθεσμες.
Αναφέρονται στη συνέχεια οι κυριότερες :
Πονοκέφαλος, ζαλάδα, άγχος, αϋπνία και ανησυχία (τις πρώτες μέρες), εφίδρωση, τρέμουλο, σεξουαλική δυσλειτουργία, γαστρεντερικές διαταραχές τύπου διάρροιας ή δυσκοιλιότητας, ναυτία, εφιάλτες, υπνηλία, απάθεια, ληθαργικότητα, αύξηση βάρους λιγότερο συχνά (κατακράτηση υγρών και αύξηση όρεξης).
Η απάθεια και συναισθηματική άμβλυνση ως ανεπιθύμητη ενέργεια αντικαταθλιπτικού ξεχωρίζεται από την απάθεια λόγω ανηδονίας και κατάθλιψης. Συνήθως στην πρώτη περίπτωση ο ασθενής βιώνει πολύ λιγότερο οποιοδήποτε συναίσθημα, είτε αρνητικό είτε θετικό.
Αύξηση βάρους και αντικαταθλιπτικα
Μεγάλο θέμα είναι αυτό της αύξησης βάρους. Πολύς κόσμος ψάχνει για αντικαταθλιπτικά που αδυνατίζουν και ποια είναι αυτά που παχαίνουν. Όπως αναφέρθηκε και πιο πάνω δεν υπάρχει γενικός κανόνας. Σε ορισμένους παρατηρείται όντως αύξηση της όρεξης και κατακράτηση που οδηγούν σε αύξηση βάρους. Αυτό δε σημαίνει ότι είναι μη διαχειρίσιμη. Να αναφερθεί εδώ πάντως ότι το ladose είναι φάρμακο που μπορεί να φέρει μείωση της όρεξης σε ένα ποσοστό ασθενών, μειώνοντας βάρος και υπερφαγία, άλλωστε έχει επίσημη ένδειξη και για τη θεραπεία της βουλιμίας.
Γενικά η τάση των αντικαταθλιπτικών για αύξηση βάρους είναι χαμηλή με δύο εξαιρέσεις : τη μιρταζαπίνη (remeron) με υψηλή τάση και την παροξετίνη (seroxat) με μέτρια. Μάθετε περισσότερα.
Από την άλλη πλευρά συχνά η επάνοδος της όρεξης και του βάρους στα κανονικά επίπεδα μετά από μια περίοδο κατάθλιψης ή άγχους, μεταφράζεται ως παρενέργεια του αντικαταθλιπτικού. Σε κάποιες άλλες περιπτώσεις η εμφάνιση συναισθηματικής άμβλυνσης (emotional blunting) και απάθειας μπορεί να οδηγεί συχνά σε αναζήτηση φαγητού ή γλυκού σε μια προσπάθεια αφύπνισης μέσω της ντοπαμίνης.
Τα αντικαταθλιπτικά φαίνεται να προκαλούν αύξηση βάρους μέσω αλληλεπιδράσεών με τους υποδοχείς ισταμίνης Η1, σεροτονίνης ΗΤ2C και ίσως τους μουσκαρινικούς χολινεργικούς υποδοχείς.
Η χρήση των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων δείχνει μια ισχυρότερη χρονική συσχέτιση με την αύξηση βάρους, η οποία είναι μεγαλύτερη κατά το δεύτερο και τρίτο έτος της θεραπείας. Κατά το δεύτερο έτος της θεραπείας, ο κίνδυνος αύξησης βάρους ≥5% είναι 46,3% υψηλότερος από ό,τι στο γενικό πληθυσμό.
Ειδικά μέτρα διαχείρισης του βάρους ενδέχεται να χρειάζονται όταν η χρήση των αντικαταθλιπτικών κρίνεται αναντικατάστατη. Αυτά αφορούν κυρίως τη διατροφή και την κίνηση.
Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης Σεροτονίνης και Νοραδρεναλίνης (SNRI)
- Βενλαφαξίνη (Efexor, deprevix, zacalen)
- Ντουλοξετίνη (Cymbalta, onelar)
Βενλαφαξίνη & Ντουλοξετίνη : Πρόκειται για δύο πολύ αποτελεσματικά φάρμακα που δρουν μέσω αναστολής του μεταφορέα επαναπρόσληψης νοραδρεναλίνης και σεροτονίνης. Η διπλή αυτή δράση είναι υπεύθυνη για το ευεργετικό αποτέλεσμα που μπορεί να επιφέρουν, καθώς αυξάνονται τα σχετικά επίπεδα (και της ντοπαμίνης) στις συνάψεις.
Η ντουλοξετίνη (cymbalta) ειδικότερα έχει ευνοϊκό αποτέλεσμα και στην αντιμετώπιση του πόνου που μπορεί να συνοδεύει την κατάθλιψη και γενικά σε καταστάσεις υψηλής σωματοποίησης, όπως η ινομυαλγία και ο χρόνιος νευροπαθητικός πόνος.
Από πλευράς ανεπιθύμητων ενεργειών τα SNRIs ενδέχεται να εκδηλώσουν συμπτώματα συμπαθητικής διέγερσης στην αρχική φάση χορήγησης όπως ταχυκαρδία, τρόμος, ανησυχία, ξηροστομία κ.α. για τις οποίες ευθύνεται η επίδραση στις νευροδιαβιβαστικές οδούς της νοραδρεναλίνης. Ενδέχεται να υπάρξουν κάποιες από τις παρενέργειες όπως προαναφέρθηκαν στα SSRIs. Ειδικά με τη βενλαφαξίνη (efexor) θα πρέπει να υπάρχει προσοχή στην αρτηριακή πίεση καθώς ενδέχεται να προκαλέσει υπέρταση που θα οδηγήσει στη διακοπή και αλλαγή του φαρμάκου.
Βουπροπιόνη (Wellbutrin)
Ανήκει στους εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης νοραδρεναλίνης και ντοπαμίνης (NDRI). Αναστέλλει το ομώνυμο μόριο-μεταφορέα στη μεμβράνη του νευρικού κυττάρου. Πρόκειται για ιδιαίτερα κινητοποιητικό παράγοντα με σημαντική επίδραση στον προμετωπιαίο φλοιό. Αυξάνει την ενέργεια και μειώνει την κόπωση. Δεν προκαλεί σεξουαλική δυσλειτουργία, αντίθετα προσφέρει όφελος ως προς την ανηδονία. Η βουπροπιόνη βοηθάει ορισμένους με τη διακοπή καπνίσματος.
Μιρταζαπίνη (remeron, azapin, mirtapil)
Η μιρταζαπίνη ανήκει στους α2 ανταγωνιστές , ανταγωνιστές/αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (NaSSA) & (SARI) και έτσι αποτελεί ένα πολύ αποτελεσματικό αντικαταθλιπτικό με μοναδικό μηχανισμό δράσης.
Είναι ανταγωνιστής των α2 υποδοχέων της νοραδρεναλίνης. Αυτό σε προσυναπτικό επίπεδο έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση των επιπέδων νοραδρεναλίνης και σεροτονίνης στις συνάψεις των νευρικών κυττάρων.
Ανταγωνιστής των 5HT2A & 5HT2C : Η σημαντική αυτή επίδραση «κατευθύνει» τα αυξημένα επίπεδα των μονοαμινών στους 5HT1A υποδοχείς, παρέχοντας έτσι αγχολυτικό & αντικαταθλιπτικό αποτέλεσμα με ταυτόχρονη έμμεση ενίσχυση των επιπέδων ντοπαμίνης. Επιπλέον είναι ο λόγος που η μιρταζαπίνη δεν προκαλεί σεξουαλική δυσλειτουργία ως ανεπιθύμητη ενέργεια.
Ανταγωνιστής 5HT3 : Απουσία ανεπιθύμητων ενεργειών ναυτίας και γαστρεντερικών ενοχλημάτων.
Ανταγωνιστής H1 υποδοχέων ισταμίνης : Η επίδραση αυτή έχει υπναγωγικό αποτέλεσμα και έτσι συνεισφέρει στη βελτίωση των συνυπαρχόντων προβλημάτων ύπνου και γι’ αυτό χρησιμοποιείται συνήθως βραδινές ώρες.
Ανεπιθύμητες ενέργειες σε κάποιους ασθενείς : Αύξηση βάρους, υπνηλία, ξηροστομία, ανησυχία, κατακράτηση ούρων
Τραζοδόνη (Trittico) :
Έχει καλή επίδραση στον ύπνο. Δεν προκαλεί σεξουαλική δυσλειτουργία. Ενισχύει έμμεσα την ντοπαμινεργική οδό.
Αγκομελατίνη (Valdoxan)
Αγωνιστής μελατονίνης & ανταγωνιστής 5HT2C : Πρόκειται για σχετικά νέας γενιάς αντικαταθλιπτικό παράγοντα με κύρια δράση στους Μ1 και Μ2 υποδοχείς της μελατονίνης στην επίφυση του εγκεφάλου (κωνάριο).
Η δράση αυτή συνεισφέρει στη ρύθμιση των διαταραχών ύπνου. Η αγκομελατίνη επιδρά έμμεσα στη νοραδρενεργική διαβίβαση (και στη ντοπαμινεργική) μέσω ανταγωνισμού των 5HT2C υποδοχέων της σεροτονίνης, δράση που αυξάνει τα επίπεδα νοραδρεναλίνης και ντοπαμίνης στον προμετωπαίο φλοιό. Χρησιμοποιείται επικουρικά συνήθως, έχει ευνοικό προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών, ενώ επίσης δεν προκαλεί σεξουαλική δυσλειτουργία.
Βορτιοξετίνη (Brintellix)
Επίσης το πιο καινούριο αντικαταθλιπτικό που έχουμε στην Ελλάδα είναι η βορτιοξετίνη. Πρόκειται για αντικαταθλιπτικό νέας γενιάς με διεγερτική δράση, ενισχυτικό των γνωστικών λειτουργιών.
Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά
- Κλομιπραμίνη (Anafranil),
- Αμιτριπτυλίνη (Saroten),
- Αμιτριπτυλίνη & Περφαιναζίνη (Minitran)
Τα αντικαταθλιπτικά δεν προκαλούν εξάρτηση. Αν πρέπει να διακοπούν αυτό χρειάζεται να γίνει με προσοχή και σταδιακά υπό τις οδηγίες ψυχιάτρου, διότι ενίοτε εμφανίζεται σύνδρομο απόσυρσης. Διαβάστε αναλυτικά στο παρακάτω άρθρο :
Τι να περιμένουμε από τα αντικαταθλιπτικά
Τα αντικαταθλιπτικά δεν αλλάζουν την προσωπικότητα, ούτε μας κάνουν να ξεχνάμε τα προβλήματα. Δρουν κυρίως στο συναίσθημα βελτιώνοντας τη διάθεση, αυξάνοντας την ικανοποίηση και μειώνοντας άγχος, θυμό και αρνητικά συναισθήματα, όταν αυτά ξεπεράσουν τα ανεκτά όρια. Τα αντικαταθλιπτικά δεν είναι τα τέλεια φάρμακα, άλλωστε τέλεια φάρμακα δεν υπάρχουν, ούτε όμως και τα χάπια της ευτυχίας όπως έχουν παρουσιαστεί. Βοηθούν να γίνουμε πιο λειτουργικοί και αντιμετωπίζουν σε σημαντικό βαθμό ψυχικές διαταραχές και συμπτώματα που έχουν μεγάλο αντίκτυπο στη ζωή μας.
Σπύρος Καλημέρης Ψυχίατρος Ψυχοθεραπευτής