Τι είναι το nocebo effect
Η λέξη nocebo προέρχεται από το λατινικό «θα βλάψω». Το φαινόμενο nocebo περιγράφει τη μείωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, επιδείνωση των συμπτωμάτων ή νέα εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών που παρατηρούνται ανεξάρτητα από τη δράση ενός ενεργού συστατικού της θεραπείας. Αυτό οφείλεται στην προσδοκία ή στην αντίληψη ότι η θεραπεία θα προκαλέσει βλάβη.
Θεωρείται ότι ένα σημαντικό ποσοστό των ανεπιθύμητων ενεργειών των φαρμάκων αποδίδεται στο φαινόμενο nocebo.
Για παράδειγμα, σε σχετική με τον πόνο μελέτη, όταν οι ασθενείς είχαν αρνητικές προσδοκίες σχετικά με τη θεραπεία (δηλαδή θεώρησαν ότι το οπιοειδές θα τους έκανε στην πορεία πιο ευαίσθητους στον πόνο), η αρχική αναλγητική δράση του οπιοειδούς εξαλείφθηκε εντελώς.
Το φαινόμενο είναι παρεμφερές με την έννοια της αυτοεκπληρούμενης προφητείας.
Πρόκειται για την άλλη όψη του νομίσματος σε σχέση με την έννοια του placebo effect (λατινικό “θα ευχαριστήσω”), το οποίο είναι γενικά πιο γνωστό και αναφέρεται στην ύπαρξη θετικών αποτελεσμάτων από μια θεραπεία, ανεξάρτητα από τη συγκεκριμένη επίδραση της θεραπείας αυτής π.χ. συνήθως τη δραστική ουσία ενός σκευάσματος.
Placebo βελτίωση συζητείται ότι υπάρχει σε κάποιο βαθμό και στην ψυχοθεραπεία.
Placebo – nocebo – αυθυποβολή
Μια πιο γνωστή έκφραση που αποδίδει τα δύο αυτά φαινόμενα είναι η αυθυποβολή. Αυτό που πιστεύω ότι θα γίνει, τελικά κάπως γίνεται. Πριν συμπεράνετε ότι μπορείτε μέσω της αυθυποβολής να ελέγξετε την πραγματικότητα, κάντε ένα βηματάκι πίσω. Το φαινόμενο αυτό δεν μπορεί να προκληθεί συνειδητά και εσκεμμένα, είναι ως επί το πλείστον υποσυνείδητο.
Μια εξήγηση για το πώς μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα nocebo είναι ότι εφόσον ο ασθενής περιμένει αρνητικά αποτελέσματα, είναι πιθανό να έχει αυξημένη εγρήγορση ή ευαισθησία απέναντι στα φυσιολογικά καθημερινά συμπτώματα, π.χ. πόνοι, κόπωση, αλλαγές διάθεσης, αισθητηριακές αλλαγές. Αυτά τα συμπτώματα τα αποδίδει ακολούθως στη θεραπεία ως ανεπιθύμητη ενέργεια. Οι φυσικές διακυμάνσεις στη διαδικασία ή τα συμπτώματα μιας νόσου μπορούν επίσης να αποδοθούν ως ανεπιθύμητες ενέργειες, εάν συμπίπτουν με την έναρξη ενός διαφορετικού φαρμάκου (ή επωνυμίας) ή με μια αλλαγή στη θεραπευτική προσέγγιση.
Από μια παράπλευρη οπτική είναι η δύναμη της φαντασίας. Εάν ζητήσετε από κάποιον να φανταστεί μια οπτική σκηνή στο μυαλό του, μπορείτε να δείτε σε μια μαγνητική τομογραφία (MRI) ότι ενεργοποιείται ο ινιακός του λοβός, δηλαδή η περιοχή του εγκεφάλου που εμπλέκεται με την όραση. Εάν πείτε στους ανθρώπους να φανταστούν ότι κάνουν κάποια φυσική δραστηριότητα, θα δείτε τον κινητικό τους φλοιό να ενεργοποιείται. Αρκεί να φανταστεί κανείς ότι κάτι συμβαίνει για να ενεργοποιήσει εκείνα τα τμήματα του εγκεφάλου που σχετίζονται με αυτή τη σκέψη, την ανησυχία ή τον πόνο.
Όμως το κομβικό σημείο εδώ είναι να μπορεί κάποιος να διατηρεί την αντίληψη ότι αυτό που φαντάζεται δε σημαίνει ότι απαραίτητα αντιστοιχεί και σε αυτό που ισχύει.
Παράγοντες σχετικοί με το φαινόμενο Nocebo
Οι προσδοκίες, οι πεποιθήσεις και οι εμπειρίες των ασθενών επηρεάζουν τη στάση τους απέναντι στις θεραπείες. Πιο συγκεκριμένα :
- Πεποιθήσεις για την υγειονομική περίθαλψη, όπως απόψεις σχετικά με το εάν τα φάρμακα είναι επιβλαβή, προτιμήσεις για συμπληρωματικά ή εναλλακτικά φάρμακα
- Πληροφορίες για φάρμακα, π.χ. ένθετα φυλλάδια συσκευασίας φαρμάκων, ιστότοποι ασθενών, social media
- Προηγούμενες εμπειρίες θεραπειών, συμπεριλαμβανομένων των ανεπιθύμητων αντιδράσεων στη θεραπεία
- Αλληλεπιδράσεις με επαγγελματίες υγείας
- Αντίληψη περί προσωπικής ευαισθησίας στις επιδράσεις των φαρμάκων
- Αντιλήψεις περί της σοβαρότητας της κατάστασής τους, των βασικών συμπτωμάτων και για τις συννοσηρότητες
- Απόψεις και εμπειρίες οικογένειας, φίλων και άλλων ανθρώπων
- Επίπεδο άγχους
- Στοιχεία προσωπικότητας
- Ο τρόπος ερμηνείας γραπτών ή λεκτικών πληροφοριών για ανεπιθύμητες ενέργειες
- Κουλτούρα
Μια σειρά από μελέτες έχουν εντοπίσει ότι οι προσδοκίες ενός ασθενούς σχετικά με μια θεραπεία είναι βασικός παράγοντας που επηρεάζει τα ποσοστά ανεπιθύμητων ενεργειών και την τήρηση μιας αγωγής. Για παράδειγμα, στοιχεία κλινικών δοκιμών δείχνουν ότι οι άνθρωποι αναφέρουν υψηλότερα ποσοστά μυικών συμπτωμάτων όταν γνωρίζουν ότι παίρνουν στατίνη, παρά όταν δεν ξέρουν αν παίρνουν στατίνη ή εικονικό φάρμακο.
Σε ένα άλλο παράδειγμα, σε μια μελέτη 200 ατόμων στο Ηνωμένο Βασίλειο δόθηκε εικονικό φάρμακο (μη δραστικό δηλαδή), τους είπαν ότι ήταν ένα καλό γνωστό φάρμακο και ερευνητές διερεύνησαν τη σοβαρότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών του. Σχεδόν οι μισοί από τους συμμετέχοντες (47%) ανέφεραν ανεπιθύμητες ενέργειες από το σκεύασμα παρόλο που δεν είχε ενεργό συστατικό.
Οι ασθενείς που είχαν περισσότερα αρχικά συμπτώματα, υψηλότερη προσδοκία ότι θα εμφανίζονταν συμπτώματα, ανησυχίες για τις επιπτώσεις των σύγχρονων φαρμάκων στην υγεία, πεποίθηση ότι τα φάρμακα προκαλούν βλάβες και μεγαλύτερη ευαισθησία στα φάρμακα ήταν πιο πιθανό να αντιληφθούν ότι το δισκίο είχε προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες. Κάποιοι ασθενείς βιώνουν τα παραπάνω ως φοβία για τα φάρμακα.
Το φαινόμενο nocebo δε θα μπορούσε να μην εμφανίζεται στις θεραπείες ψυχικής υγείας, και αποτελεί όχι σπάνια παράγοντα αποτυχίας τους. Γι’ αυτό η κατάλληλη διαχείριση στα ψυχιατρικά φάρμακα είναι πάντα απαιτητικό και χρονοβόρο έργο.
Οι ασθενείς είναι πιο πιθανό να αναφέρουν ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν συζητηθεί ειδικά μαζί τους. Προηγούμενη αρνητική εμπειρία π.χ. μια ανεπιθύμητη ενέργεια φαρμάκου, σχετίζεται με μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανιστούν ανεπιθύμητες ενέργειες με επακόλουθες θεραπείες.
Η θεραπευτική συνάντηση, συμπεριλαμβανομένης της αλληλεπίδρασης με τον κλινικό, της λεκτικής, μη λεκτικής και γραπτής επικοινωνίας και του κλινικού περιβάλλοντος, μπορεί να επηρεάσει τα αποτελέσματα της θεραπείας.
Οι προσδοκίες σχετικά με τα οφέλη και τις βλάβες μιας θεραπείας μπορεί να εξαρτώνται από το πώς ο επαγγελματίας υγείας εξηγεί αυτές τις πληροφορίες και εάν είναι θετικές ή αρνητικές με τον τρόπο διαβούλευσης. Ας δούμε δύο διατυπώσεις για το ίδιο πράγμα :
- «Αυτό το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει πονοκεφάλους»
- «Οι περισσότεροι άνθρωποι που παίρνουν αυτό το φάρμακο δεν αναφέρουν κανένα πρόβλημα, αλλά ένας πολύ μικρός αριθμός έχει ήπιους πονοκεφάλους».
Είναι πιθανό ότι οι ασθενείς στους οποίους δόθηκε το πρώτο παράδειγμα διαλόγου θα είχαν μεγαλύτερη προσδοκία να νιώσουν κεφαλαλγία. Πρόκειται για το framing effect δηλαδή τη διαφορετική ερμηνεία της ίδιας πληροφορίας, αναλόγως με τον τρόπο παρουσίασής της.
Ολόκληρη η εμπειρία της ιατρικής επίσκεψης, συμπεριλαμβανομένης της υποδοχής κατά την άφιξη, της αίθουσας αναμονής και της συμπεριφοράς του προσωπικού μπορεί να επηρεάσει το πώς αισθάνεται ο ασθενής για τη θεραπεία που λαμβάνει και επομένως το πώς ανταποκρίνεται.
Κοινωνικό μοντέλο μάθησης
Η κάλυψη των μέσων ενημέρωσης, το «γκουγκλάρισμα» και οι εμπειρίες άλλων αυξάνουν την πιθανότητα nocebo.
Οι άνθρωποι εκτίθενται σε τεράστιο όγκο πληροφοριών για την υγεία με ευρύ φάσμα ποιότητας και προκατάληψης. Είναι δύσκολο για τους ανθρώπους να προσδιορίσουν ποιες πηγές πρέπει να εμπιστεύονται. Η αντίληψη ότι μια θεραπεία θα μπορούσε να οδηγήσει σε βλάβη μπορεί να δημιουργηθεί ή να επιδεινωθεί από την κάλυψη από τα μέσα ενημέρωσης, τη συζήτηση στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης, τα φόρουμ στο Διαδίκτυο και τις απόψεις φίλων και συγγενών.
Τα παραπάνω ουσιαστικά είναι απότοκα ενός κοινωνικού μοντέλου μάθησης, όπου οι συμπεριφορές μαθαίνονται με την παρατήρηση/μίμηση της δράσης των άλλων. Αυτό όμως μπορεί να επηρεάσει άμεσα τα ατομικά αποτελέσματα υγείας.
Στρατηγικές για τη μείωση της συχνότητας ή των επιπτώσεων του nocebo και των ανεπιθύμητων ενεργειών
Χρειάζεται να δοθεί βάση στην εκπαίδευση του ασθενή για την πάθησή του και στην αναγνώριση και αναδόμηση των αντιλήψεών και προσδοκιών του για την αντιμετώπιση. Το concept είναι αρκετά κοινό καθώς χρησιμοποιείται στη γνωσιακή ψυχοθεραπεία. Μάλιστα το φαινόμενο nocebo θα μπορούσε να θεωρηθεί και ως ένα έξοχο και πιο προχωρημένο παράδειγμα της βασικής αρχής της γνωσιακής σύμφωνα με παράφραση της οποίας :
Δεν ευθύνονται πάντα τα γεγονότα για αυτά που μας συμβαίνουν, αλλά ο τρόπος που σκεφτόμαστε για αυτά.
Θα πρέπει να γίνεται κατανοητό ότι οι αρνητικές θεραπευτικές αντιδράσεις οφείλονται εν πολλοίς στους προαναφερόμενους παράγοντες και οι ιατρικές θεραπείες ούτε ιδανικές είναι, ούτε υπόκεινται σε απόλυτο έλεγχο ασχέτως την προσωπικότητα και τις αντιλήψεις τόσο των κλινικών, όσο και των θεραπευτών.
Άλλωστε η πιθανότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών υπάρχει σε κάθε περίπτωση όπου και αν οφείλονται.
Ο κλινικός δεν είναι υπεύθυνος για τις nocebo επιδράσεις. Το ίδιο το φαινόμενο δεν είναι εφικτό ή σκόπιμο να ξεκαθαρίζεται ότι συμβαίνει σε κάθε περίπτωση. Άλλωστε η ενημέρωση και η εκπαίδευση του ασθενή, από τη φύση τους χρονοβόρες διαδικασίες, δεν είναι εφικτό να γίνονται σε μία μόνο ιατρική επίσκεψη, την ώρα που προέχει το κομμάτι, της λήψης ιστορικού, διάγνωσης και θεραπείας. Δείτε ακολούθως γιατί δεν είναι απλές και γρήγορες αυτές οι διαδικασίες για τους επαγγελματίες υγείας :
Προσδοκίες και κατανόηση
- Πώς αντιλαμβάνονται οι ασθενείς την κατάστασή τους, τη σοβαρότητά της, τις αιτίες της και το χρόνο που εκδηλώθηκε.
- Από ποια συμπτώματα επηρεάζονται περισσότερο, πόσο καιρό πιστεύουν ότι θα επιμείνει και τι την κάνει χειρότερη ή καλύτερη.
- Ποια είναι τα κύρια συμπτώματα/προβλήματα για τα οποία θέλουν βοήθεια; Τι περιμένουν από τη θεραπεία;
Σχέδιο θεραπείας
- Ενσυναίσθηση
- Συμπερίληψη των προηγούμενων εμπειριών του ασθενούς, π.χ. χρησιμοποιώντας το ίδιο φάρμακο ή άλλο φάρμακο για την ίδια πάθηση, αν παρουσίασαν ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκου ή είχαν πρότερες αρνητικές θεραπευτικές εμπειρίες.
- Συζήτηση για τις θεραπευτικές επιλογές, συμπεριλαμβανομένων μη φαρμακολογικών προσεγγίσεων, αλλά και το σενάριο της μη έναρξης θεραπείας εάν χρειάζεται.
- Συγκερασμός των προτιμήσεων/προσδοκιών των ασθενών με τις ρεαλιστικές επιλογές. Αυτό παρέχει στους ασθενείς μια αίσθηση ελέγχου της διαχείρισης του προβλήματός τους.
Συζήτηση για τις ανεπιθύμητες ενέργειες
- Εξετάστε τον τρόπο με τον οποίο κοινοποιούνται οι ανεπιθύμητες ενέργειες. Εξισορροπήστε τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών με το όφελος της θεραπείας και χρησιμοποιήστε θετικό πλαίσιο όταν συζητάτε τον κίνδυνο, π.χ. το ποσοστό των ασθενών που βελτιώνονται με τη θεραπεία και παραμένουν απαλλαγμένοι από παρενέργειες.
- Επισημάνετε την παροδικότητα των πιθανών επιπτώσεων, δηλαδή παρενέργειες που αποδράμουν με την πάροδο του χρόνου και στρατηγικές για τη διαχείριση ήσσονος σημασίας ανεπιθύμητων ενεργειών. Αυτό μπορεί να βοηθήσει στην ενθάρρυνση της επιμονής στη θεραπεία.
- Παρέχετε διαβεβαίωση ότι τυχόν προβλήματα που προκύπτουν θα αντιμετωπιστούν και βεβαιωθείτε ότι οι ασθενείς γνωρίζουν πότε πρέπει να αναζητήσουν ιατρική θεραπεία για σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες.
Έλεγχος κατανόησης
Επανεκτίμηση τι κατανόησαν για τα πιθανά αποτελέσματα και τα οφέλη της θεραπείας τους. Ζητήστε από τους ασθενείς να σας πουν τι κατάλαβαν από αυτό που συζητήθηκε, δηλ. να εξηγήσουν με δικά τους λόγια τα συμπεράσματα που έβγαλαν. Οποιεσδήποτε αρνητικές προκαταλήψεις ή παρεξηγήσεις μπορούν να συζητηθούν ξανά. Έτσι βάζουμε στο τραπέζι ως σημαντική παράμετρο τη στάση και τις αντιλήψεις του ασθενούς απέναντι στη θεραπεία.
Συμπεράσματα
Οι ασθενείς που είναι πιο επιρρεπείς στην ανάπτυξη επιδράσεων nocebo είναι εκείνοι με εναλλακτικές ή αρνητικές πεποιθήσεις ή εμπειρίες υγειονομικής περίθαλψης ή μη ρεαλιστικές αντιλήψεις σχετικά με τη θεραπεία. Η διαχείριση αυτών των παραγόντων είναι μια βασική στρατηγική για την εξουδετέρωση του φαινομένου nocebo.
Οι επαγγελματίες υγείας μπορούν να βοηθήσουν στην ελαχιστοποίηση της επίδρασης του φαινομένου nocebo εξετάζοντας τον τρόπο με τον οποίο πλαισιώνονται και κοινοποιούνται πληροφορίες σχετικά με τις θεραπείες, συμπεριλαμβανομένων των οφελών και των ανεπιθύμητων ενεργειών.
Η δημιουργία θετικής αλληλεπίδρασης από την αρχή και η συμμετοχή των ασθενών στις αποφάσεις σχετικά με τη θεραπεία τους και η διασφάλιση ότι κατανοούν την αιτία της ασθένειάς τους και τι μπορούν να κάνουν για να διαχειριστούν τα συμπτώματά τους είναι πιθανό να οδηγήσει σε καλύτερα αποτελέσματα θεραπείας.
Σπύρος Καλημέρης Ψυχίατρος Ψυχοθεραπευτής